慧眼识别糖尿病昏迷

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糖尿病人最常见的严重不良反应是低血糖昏迷。但导致糖尿病昏迷的不仅是低血糖，还有高血糖、酮症酸中毒、低渗综合征、高渗昏迷和酒醉昏迷等。这些昏迷常被误诊为低血糖昏迷，给病人带来严重后果，需要慧眼识别。

低血糖昏迷

62岁的周先生患糖尿病6年，一直口服降糖药，血糖控制不太好。近来改用诺和灵30R，26单位，每天2次注射，检查餐前血糖4.8毫摩尔/升，餐后血糖7.8毫摩尔/升。但老伴发现他经常在夜间说胡话，还手脚乱动，呼之不应。住院后查夜间血糖仅1.4毫摩尔/升，诊断为低血糖昏迷。减少胰岛素剂量后，睡觉便安稳了。

解读：周先生改用诺和灵30R时的剂量过大，血糖控制过低，多亏发现及时，否则长时间昏迷，会发生脑血栓或心肌梗死的严重后果。老年人无症状性低血糖发生率高，危害更大，血糖控制应适当放宽，空腹血糖8.0 毫摩尔每升，餐后2小时血糖10.0 毫摩尔每升，糖化血红蛋白7%，就可以了。

低血糖昏迷误认为酒醉昏迷

49岁的钱先生患了糖尿病，同学聚会时说自己不能喝酒。但同学们不依不饶，频频举杯。钱先生饭没吃几口,白酒却干了好几杯,不一会儿就瘫倒在椅子上，面色苍白，大汗淋漓,手脚抽搐。同学们立即把他送往医院，查血糖0.4 毫摩尔/升，才知道是糖尿病低血糖昏迷而不是酒醉。

解读：大量饮酒损害胰腺功能，若胰岛素分泌过多，就会发生低血糖甚至昏迷。鉴别醉酒昏迷与低血糖昏迷的方法，就是测一次快速血糖，或给患者喝一杯糖水，如能很快苏醒,说明是低血糖昏迷，否则可能是酒醉昏迷。

酮症高血糖昏迷转变为低血糖昏迷

59岁的王先生患糖尿病8年，因咳嗽、咯痰、呼气有烂苹果味，眼球下陷，持续发烧一周，入院前2小时发生昏迷。急查血糖28.0毫摩尔/升，尿酮体化验“++++”，确诊为肺部感染酮症酸中毒昏迷。立即给予补液，持续静滴胰岛素，3小时后意识逐渐恢复，但随后不久又再度昏迷，测血糖1.8 毫摩尔/升，病人由高血糖昏迷变成了低血糖昏迷。

解读：王先生因有高血糖、高血酮加上发烧，导致身体缺水，血液浓缩，血管内渗透压超过脑组织渗透压，使脑细胞内的水分被吸到血管来，造成脑组织脱水引起高渗性昏迷；此后由于降糖速度过快，由高血糖昏迷转变为低血糖昏迷。临床要求每小时血糖下降不得超过5.0毫摩尔/升，而该病人在3小时降低血糖25 毫摩尔/升，引发严重低血糖及脑缺氧昏迷，是沉痛的教训。

高渗透压昏迷

66岁的孙先生因上腹不适、恶心、腹泻，初诊急性胃肠炎住院。患者有明显脱水征，眼窝下陷，血压105/60 毫米汞柱，否认糖尿病史。给予静脉输液5%葡萄糖盐水，尿量明显增多，但是患者的意识却由模糊转入昏迷状态。急查血糖47.17毫摩尔/升，尿糖（++++），尿酮体阴性，血渗透压340毫渗量（正常278），最后确诊高渗性非酮症糖尿病昏迷。

解读：高渗性非酮症昏迷是由于血糖浓度过高，血液浓缩，血液渗透压增高，导致脑细胞脱水所致。表现为高血糖、高渗透压、严重脱水，约60%无酮症或轻度酮症。该病人之所以被误诊为急性胃肠炎，是医生过于相信病人没有糖尿病的主诉，违背了“不怕不知道，就怕没想到”的医训。临床医生在遇有老年患者神志障碍时，应先查血糖、尿酮体，以免误诊。

低渗透压昏迷

68 岁的张女士患糖尿病4年。近日因患青光眼入院，给甘露醇输注脱水和低钠治疗，查空腹血糖6.5毫摩尔/升，餐后8.8毫摩尔/升，血压正常，眼压高，头颅CT正常。输注甘露醇3天后，患者出现浅昏迷，急查血糖6.2 毫摩尔/升，血钠125毫摩尔/升（正常135 毫摩尔/升），血浆渗透压256毫摩尔/升，诊断为糖尿病低渗昏迷。

解读：患者昏迷的原因是短时间内反复输入甘露醇脱水，并且限钠，致使血钠减少，血渗透压降低，而此时脑组织的渗透压仍是正常的，致使血液中的水分返渗入脑组织，导致脑细胞水肿而昏迷。遇见此类患者可输入高渗盐水，饮用淡盐水。