先天性上斜肌不全麻痹手术疗效分析
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[摘要] 目的：探讨先天性上斜肌手术方法和疗效。方法：对我院2006年～2009年收治的58例先天性上斜肌麻痹患儿，根据患眼的下斜肌功能亢进程度和垂直斜度采取不同的手术方式，评价术后治疗效果。结果：58例病人分别采用不同的下斜肌手术方式。术后随访6月～3年，治愈38例（65.52%），改善20例（34.48%），失败0例。结论：先天性上斜肌麻痹根据患者下斜肌功能亢进程度和垂直斜视度大小选择不同术式可获得良好的效果。
上斜肌不全麻痹是常见的垂直眼外肌麻痹，多发生于幼儿和儿童早期，单眼多见，也有双眼受累者。常见的首诊症状为代偿头位，常因斜颈被误诊为胸锁乳突肌异常。其眼位有的表现为单纯上斜视，有的合并水平斜视。目前治疗主要是手术矫正。我院自2006年至2009年对先天性上斜肌不全麻痹采取了手术治疗，取得了良好临床效果，报告如下：
1对象和方法
1.1一般临床资料
我院自2006年4月～2009年4月共治疗上斜肌不全麻痹58例。男32例，女26例，发病年龄1.5～12岁，平均6.01岁。其中单眼患病48例（88.89%），双眼患病10例（11.11%）。外斜V征3例，内斜V征5例。54例患儿中48例有明显代偿头位（X片检查有颈椎异常者4例，B超检查有胸锁乳突肌增厚2例），6例代偿头位不明显。
1.2检查方法及诊断标准
患儿除进行全身体检外，使用国际标准视力表检查裸眼及矫正视力；裸眼视力＜1.0者，1%阿托品散瞳验光后查矫正视力。对视力检查不合作者，只进行屈光检查（1%阿托品散瞳后验光）。并行常规眼部检查。
采用Parks三步法（包括Bielschowsky头位倾斜试验）、眼球运动检查诊断上斜肌麻痹。采用角膜映光法、同视机和三棱镜遮盖法检查原在位33cm注视和5m注视的斜视度；对年龄小不配合检查者，采用三棱镜+遮盖去遮盖法粗略测量。
眼球运动：大龄儿童用同视机检查9个诊断眼位的斜视度；年幼儿童不配合检查者，直接观察9个诊断眼位的眼球位置，粗略估计斜视度，判断是否存在双眼上斜肌麻痹并除外其他眼外肌异常。检查时患儿用健眼作注视眼。各项检查均重复3次。
为了便于统计分析，依照Parks方法将垂直斜视分为3级：5-10为Ⅰ级，10-20为Ⅱ级，>20为Ⅲ级。
1.3手术及治疗方法
58例病人中单眼48例，其中29例行下斜肌部分切除术（切除量均为5cm），8例行下斜肌后徙前移术，3例行下斜肌部分切除联合对侧下直肌后退术，3例合并外斜患者2例行了下斜肌部分切除及外直肌后退术，1例行了下斜肌部分切除、外直肌后退及对侧下直肌后退术。合并内斜者5例，2例行下斜肌部分切除联合内直肌后退术，3例行下斜肌部分切除联合双眼内直肌后退术。双眼10例，其中5例行双眼下斜肌部分切除，1例行右下斜肌部分切除联合左下斜肌后徙前移术。3例行双下斜肌部分切除+双内直肌后徙，1例行双下斜肌部分切除+双外直肌后徙，对术后仍有部分代偿头位者给予3～6月颈托矫正。
1.4疗效判定
疗效判定：采用Hills[1]的标准，分三级。治愈：原在位斜视角和代偿头位完全消失，下斜肌功能亢进明显减弱，Bielschowsky征为阴性。改善：残留有5一10的垂直斜视或仍存在轻度头位偏斜，下斜肌功能仍部分亢进，但Bielschowsky征为阴性。失败：原在位垂直斜视角在12以上，仍有明显代偿头位，下斜肌功能亢进未明显改善或Bielschowsky征阳性。
2结果
术后随访6月～3年，治愈38例（65.52%），改善20例（34.48%），失败0例。术后代偿头位完全消失（头向健侧肩倾斜
3讨论
3.1先天性上斜肌麻痹手术治疗目的是消除第一眼位和阅读眼位的复视，消除异常头位，保证双眼运动的协调，促进双眼视的建立，特别是年幼儿童有利于矫正异常视网膜对应，重建双眼视。先天性上斜肌麻痹手术方式有：加强麻痹肌；减弱直接对抗的下斜肌；减弱配偶肌即对侧下直肌；减弱间接对抗的患眼上直肌[2]多种，目前多采用下斜肌切断或切除术、下斜肌前转位术等。张文韬等[3]认为下斜肌切除术效果可与后徙术媲美。龚淑贤等[4]认为对于垂直斜度在15～20Δ的患者，下斜肌前转位术优于下斜肌后徙和断腱术。孟祥成[5]认为下斜肌功能过强内转时上斜度程度在5～8Δ以下时可做下斜肌切断，10Δ以上时则须做部分切除或不同程度后徙术或转位术[6]。
下斜肌部分切除术的操作更为安全、方便，因此对于较轻的上斜肌麻痹，上斜度在5-15左右、肌肉无明显继发改变者，我们施行了患眼下斜肌部分切除术，一般切除5mm，术后疗效满意。15-20者行下斜肌后徙前移术，能更好地矫正患眼的上斜度数。＞20者行患眼下斜肌部分切除术+对侧眼下直肌后徙术。值得注意的是，临床上双侧性上斜肌麻痹较单侧少见。Scott等人报告上斜肌双侧患病率为29%［7］，甘晓玲报告的397例上斜肌麻痹中，双侧患病率为22.7%［8］。因双侧性病变常不对称，术前较轻的一眼易被较重的另一眼大角度上斜所遮盖，常在较重的一眼术后，出现较轻一眼的症状，发现其为双侧性。术前检查要排除另一眼隐性下斜肌亢进，仍采取三棱镜测量其度数。若≥2者均应行该侧下斜肌减弱术。但仍有三棱镜检查阴性者在患眼手术后才逐渐表现出另一眼的下斜肌亢进。曾有2例患儿在行右侧下斜肌部分切除术后2年，出现头向右肩倾斜的代偿头位及左下斜肌亢进。对于这类双眼发病不对称的病例，较明显的一侧完全遮蔽另一侧，这类病例若术前三棱镜测量确实未发现度数，我们允许分两步诊断，分两次手术。
3.2由上斜肌不全麻痹所致的代偿头位常可误诊为肌性斜颈[9]，而施行胸锁乳突肌断腱术，使术后斜颈不能矫正。
先天性上斜肌麻痹者采取代偿头位的目的是为获得双眼单视或避免复视。由于先天性上斜肌（生后早期）所引起的下斜肌功能过强，导致上斜视、复视和斜颈，在临床上较多见。我们观察的54例患儿中，48例有明显代偿头位，其中X片检查有颈椎异常者4例，B超检查有胸锁乳突肌增厚2例。术后斜颈均有部分改善，但下斜肌亢进消失，考虑合并颈性斜颈存在，转入外科进一步治疗。因此，我们建议对先天性上斜肌麻痹者均应行常规的颈椎X片及胸锁乳突肌B超检查。应考虑到眼性斜颈与颈性斜颈并存的病例。儿童正处于发育阶段，如不及时治疗，长期代偿头位可引起儿童长期的歪头，造成容貌上的遗憾，如面颊不对称，甚至可能造成颈椎的不正常弯曲。故对术后仍有部分代偿头位者给予3-6月颈托矫正。随访两年发现，这类患儿的代偿头位都能获得满意矫正。
下斜肌止点附着于视网膜黄斑部同一水平的巩膜面上，其后端在视神经前方4.15mm，与黄斑中心凹的距离不到2mm。小儿的巩膜较成人薄，附着宽度较成人短，肌肉娇嫩。切忌动作粗大造成后筋膜、黄斑等相邻部位的损伤。
先天性上斜肌不全麻痹是垂直性斜视中最常见、且发病率最高的眼外肌疾病，确诊后应早施手术，因为上斜肌后果不仅仅是上斜肌的问题，它造成的头位倾斜、继发面颌不等，斜颈和脊柱畸型，会给儿童的生活和心理造成障碍。早期手术能完全纠正其带来的继发畸形，促进双眼单视形成，达到理想的功能性治愈。
参考文献：
[1] Hill DA, Reymolds JD, Biglan A. Congenital superior oblique palsy in infants. Arch Ophthalmol, 1984, 102: 1530
[2]赫雨时.斜视.天津：天津科技出版社.第一版，1982：238
[3]张文韬，韩会芳，范贵云.下斜肌切断术治疗上斜肌麻痹疗效分析.实用眼科杂志，1993；11（7）：421-423
[4]龚淑贤，费非，刘新荣.先天性上斜肌麻痹手术疗效分析.中国斜视与小儿眼科杂志，2003；11（4）：179-180
[5]孟祥成.斜视弱视与小儿眼科.黑龙江：黑龙江人民出版社，2001；1：328
[6]金丽英，杨东光.下斜肌后徒转位术治疗先天性上斜肌麻痹.国际眼科杂志，2006；6（1）：240
[7]Scott WE，Kraft SP. Classification and surgical treatment of superior obligue plasy，Ⅱ.Bilateral，1986，9:265.
[8]甘晓玲.儿童垂直斜视临床分析.中国斜视与小儿眼科杂志，1995，3（1）：1
[9]刘燕，王为农，严宏.眼性斜颈的临床误诊分析.中国美容医学，2008；8：1141-2.