CT对术前囊性肾细胞癌诊断的价值(附18例报告)

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基金资助：湖南省自然科学基金资助项目（14JJ2086）；衡阳市科学技术发展计划项目（2013KJ52）。

【摘要】目的：探讨囊性肾细胞癌术前的ct表现及诊断价值。方法：回顾性分析经手术病理证实18例囊性肾细胞癌的CT平扫及增强影像表现，患者临床表现无特殊，随访所有患者存活至今，囊性肾细胞癌的影像学诊断标准为：CT表现为单房或多房囊性肿块，增强扫描时，囊壁及间隔或结节处有强化。结果：囊性肾细胞癌手术预后良好，而其CT表现有一定特征，可将CT作为术前诊断手段。

【关键词】CT；囊性肾细胞癌

【中图分类号】R737.11

【文献标识码】A

【文章编号】2095-6851（2014）04-0524-01

囊性肾细胞癌（cystic renal cell carcinoma，CRCC）是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的低度恶性肿瘤[1]，多数为体检经影像学检查发现，如若得到确诊并及时行外科手术切除，预后良好，然而，部分囊性肾细胞癌的影像表现与有出血、感染等良性肾囊肿改变相似，造成误诊，从而错过最佳手术期，本文回顾性分析18例经病理证实为囊性肾细胞癌病灶的CT影像学表现，旨在提高对其术前CT表现正确认识率，从而能及时采取适当的手术方式，挽救患者生命。

1 资料与方法

1.1 研究对象：收集2006年4月～2013年10月经病理证实的CRCC患者18例，男11例，女7例，年龄26～70岁，平均年龄45岁。临床症状无明显特征性，主要表现为腰背痛5例、腹痛2例、肉眼血尿2例，余为健康体检时B超显示肾脏囊性占位，进一步行CT检查时发现。患者从出现症状至就诊的时间为4天至6年不等，平均2年。全部病例均经手术病理证实为CRCC。6例病灶行肾癌根治术，9例病灶行肾部分切除术，3例病灶行肾切除术。术后18例患者均获随访，随访时间3个月～8年不等，随访结果显示所有患者均存活至今，临床及B超检查未发现复发及转移征象。

1.2 仪器与方法：全部患者术前均进行了CT平扫和增强扫描，CT机型为Philips Mx8000 4排螺旋扫描仪或Philips Brilliance 64排螺旋扫描仪，层厚和层距为5～10 mm，扫描范围要求完全覆盖两肾，检查时患者取平静呼吸状态下屏气。增强扫描使用非离子型对比剂（优维显或安射力），总量80～100ml（300mg/ml），高压自动注射器经肘静脉给予，注射流率为2～3ml/s。于注射后30～40s开始动脉（皮质期）期扫描，60～70s开始静脉期（髓质期）扫描。分别记录病变部位、大小、囊壁、分隔、囊液、钙化、增强表现及与周围肾组织的分界，并且采用Bosniak分级标准进行分级。

2 结果

18例患者中，病变位于右肾7例，位于左肾11例。CT表现为单房或多房囊性密度肿块，境界多数清楚，大小约2～9cm间，平均5.6cm。单房8例（图1），多房10例。多房者囊内可见分隔影， 其中6例囊壁或间隔局部增厚（2～4mm ），2例伴有附壁结节（直径3～17 mm），4例伴散在钙化。增强扫描示囊壁或间隔强化者13例，且囊壁与间隔强化程度相同，无强化者5例，且均为单房，囊液未见强化，CT值为6～68HU不等，其中15HU者8例。经病理诊断为囊性肾细胞癌（单房性或多房性），Bosniak分级6例IIF级，12例III级。

3 讨论

囊性肾细胞癌（CRCC）是一种少见的肾脏肿瘤类型，通常是指那些影像学或手术中发现的具有囊性改变的肾癌，绝大多数发生于一侧，多为单发，文献报道其发病率不一，约占肾癌的10%～15%[2]。对囊性肾细胞癌的治疗手段往往需要采取外科手术治疗。若将肾复杂囊肿如分隔性多房囊肿、出血性囊肿和感染性囊肿等误诊为囊性肾细胞癌，将导致临床过度治疗甚至牺牲一侧肾脏，但若对囊性肾细胞癌认识不足，从而将肿瘤性病变误诊为良性囊肿，从而延误治疗，错过最佳手术期。因此，提高对囊性肾细胞癌的诊断准确率至关重要。

囊性肾细胞癌的形态学特征主要为单房性或多房性的含液囊腔，内衬单层或复层类似于肾小管上皮细胞，该病发病机理尚不完全清楚，据Hartman等[3]研究指出可能包括以下四种来源：（1）病灶呈多房性生长：表现为包膜完整的多房性囊性肿块，囊壁及间隔均匀或略增厚，囊腔内充满新鲜或陈旧性血液，可伴点状钙化。本组中属此型者8例，其中4例因囊壁增厚不明显，且囊腔内密度增高或出血，内壁可见钙化，术前曾误诊为分隔性多房囊肿，随后复查中发现病灶增大，予以手术将患肾全切。（2）病灶呈单房性生长：表现为单一囊腔，囊壁较厚或厚薄不均，囊腔内液体密度较均匀。本组中属此型者有3例。（3）病灶为肾细胞癌囊变坏死：表现为肾细胞癌内组织坏死所致囊性变，尤其体积>5cm者，较常见，肉眼观囊壁厚而不均匀，囊腔内含组织坏死碎片或出血，以单腔最多见。本组中属此型者3例。（4）病灶为单纯性肾囊肿癌变：此类较少见，肉眼观囊壁上存在散发性结节，常偏于囊肿一侧，镜下观肿瘤细胞发育分化好，为透明细胞或颗粒细胞，肿瘤较大时， 可见部分囊壁缺如（压迫性萎缩），本组中属此型者4例，其中3例最初CT诊断为肾囊肿，随访过程中患者病情加重复查，病灶明显增大，予以手术切除确诊。

目前泌尿外科医生及放射科医生广泛使用Bosniak分类标准，该标准是1986年由Bosniak根据囊性肾细胞癌的CT影像表现首先提出，主要将形态特征和血供两大方面作为评估内容，包括囊隔数目、囊壁或囊隔厚度、是否有钙化以及是否有实性结节、增强后病灶的囊壁、囊隔或者实性结节是否有强化等。病灶内有明显强化的囊壁、囊隔或实性结节是诊断囊性肾细胞癌最客观、重要的一点，也是决定病灶手术切除还是随访观察的关键因素。该分类标准于1993年增加了IIF级为II级亚类[4]根据Bosniak分级标准，将肾脏囊性病变分为4级：I级：良性单纯囊肿，囊壁薄且无间隔、钙化及实性成分，囊液为水样密度且增强后无强化，不需要外科手术。II级：良性囊性病变，可有少量线样间隔，增强后轻度强化，囊壁及间隔可有细小、点状钙化。IIF级：需要随访观察的囊性病变，病灶内分隔较多，间隔及囊壁可轻度增厚，并可见结节状的钙化。增强囊壁及间隔可见强化，但无强化软组织成分。肾内完全不强化的高密度病灶（大于3cm）也包括在这一类内。这些病变一般都边界清楚，并被认为是良性的，但需要随访观察它的稳定性以证明其为良性。III级：需要外科手术的囊性病变，囊壁及间隔不规则增厚，增强后可见明显强化，这类病灶不能除外肿瘤多数需要手术切除，此类病灶包括出血或感染的复杂囊肿，多房囊性肾瘤，囊性肾癌。IV级：明显恶性的囊性肿块，符合第III级囊性病变标准同时又具有明显强化的非囊壁及间隔的软组织成分，这类病变是明显恶性需要切除的。本组研究中发现BosniakIIF级6例，III级12个，且III级中多与复杂性肾囊肿判断不清。

由于囊性肾细胞癌的临床表现缺乏特征性[5]，不常表现为肾癌的“三联征”，少部分会有一些不典型的临床表现，如腰腹痛、腹部包块或肉眼血尿等，大部分囊性肾细胞癌患者未表现出明显的症状和体征，为偶然发现。当发现时腹部肿块多已较大并可伴有转移。影像做出囊性肾细胞癌的诊断比较困难，一般文献报道的病例也多为手术或活检病理诊断的回顾性分析[6]，但通过对囊性肾细胞癌的影像表现反复观察对比，总结其影像表现，是可以提高对囊性肾细胞癌的术前诊断率的，从而及时手术切除。本组研究中，将多房性囊性肾细胞癌误诊为多发肾囊肿，是对其囊壁厚度及分隔缺乏细致认识所致，而将单发性囊性肾细胞癌误诊为复杂性囊肿，是对其囊内容物密度增高，从而判断为良性肾囊肿的出血及感染所致，忽略了肾癌囊性变也可造成囊内出血这一可能。在影像学检查中，CT尤其是多层螺旋CT（MSCT）对囊性肾细胞癌的诊断具有较大优势[7]，CT具有扫描速度快，图像分辨率高，扫描范围大，且增强扫描可获得多期图像，精确追踪对比剂进出改变，更好地显示病灶血供情况。本组18例患者中术中所见肿瘤部位、大小、侵犯等与CT扫描所见相仿，未见区域淋巴结转移。本组术后随访时间最长者达6年，至今未见死亡病例，与Israel等研究发现囊性肾癌系低度恶性肿瘤，好发于中老年，男性多见，很少发生转移，手术治疗预后较好相一致[8]。囊性肾细胞癌的术前诊断主要依靠影像学，尤其是CT表现，主要表现为：（1）单房或多房性囊性肿块，一般肿块较大，多位于单侧肾组织内；（2）囊壁和（或）间隔不均匀增厚，增强扫描可见不同程度强化，如囊壁内出现壁结节，则诊断更明确；（3）囊液密度均匀，平扫CT值近于水或高于水，与囊内出血及蛋白质含量有关，增强后囊内不强化；（4）囊壁或间隔散在钙化灶，此处可能显示壁增厚或壁结节。CT扫描时应多方位层面观察，否则只进行平扫，可能造成病灶间隔显示不清，仅表现为囊肿改变而造成误诊。

通过本次回顾性研究发现，囊性肾细胞癌主要应与肾囊肿相鉴别，肾囊肿可表现为单房或多房改变，囊壁较薄，没有囊性肾细胞癌中常见的局限性增厚及附壁结节，囊液性质与水相似，在增强扫描中囊壁无强化，若有合并出血或感染的不典型囊肿，其在CT表现上或类似于囊性肾细胞癌表现，这时需注意将多种影像学检查相结合，综合考虑，必要时进行穿刺活检或术中取样检查。其次应与多房囊性肾瘤相鉴别，该病多发生于婴幼儿，也可见于任何年龄，在成年多为女性。该病总体表现与囊性肾细胞癌中的多房类型很相似，但其间隔较MCRCC更光滑清楚，间隔及囊壁的强化程度也不及后者，呈膨胀性生长，囊壁内结节较少见，囊壁光整且均匀，囊壁和分隔无附壁结节，有时可强化，囊内的出血不多见，但有时可能难以明确其界限。此外囊性肾细胞癌还应与肾结核、肾脓肿等性囊性变病变相鉴别，但肾结核、肾脓肿等疾病根据临床表现及化验室检查鉴别并不困难。

总之，CT对术前囊性肾细胞癌的诊断至关重要，囊性肾细胞癌多表现为单房或多房的囊性肿块，囊壁及分隔不同程度增厚及强化，可见囊壁内结节及钙化，部分表现为间隔纤细不完整或强化不明显的囊性病灶易误诊为肾囊肿或多房囊性肾瘤，要求放射诊断医师应多方位多层面对病灶进行细致观察，并定期随诊复查，提高术前诊断率，从而通过恰当的手术方式对患者进行治疗。

参考文献

[1]Corica FA，Iczkow ski KA， Cheng L，et a.l Cystic renal cell carcinoma is cured by resection： a study of 24 cases with longterm follow up.JUrol，1998，161：408-411.

[2]Hartman DS，Choyke PL，Hartman MS.From the RSNA refresher courses：a practical approach to the cystic renal mass.Radiographies，2004，24（Suppll）：S101-115.

[3]Hartman CD， Davis CC， Johns CT， et al Cystic renal cell carcinoma.Urology，1986， 28： 145-153.

[4]Bosniak MA. Problems in the radiologic diagnosis of renal parenchymal tumors[J] . Urol Clin North Am， 1993， 20： 217- 230.

[5]景俊峰.囊性肾癌的CT与MRI表现[J].中国社区医师杂志，2013.15（19）.