咳嗽\咳痰,肺部阴影4年
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病历摘要
患者，女，52岁，主因“咳嗽、咳痰4年”而入院。患者4年前出现咳嗽、咳痰，发热，最高体温39℃。胸部CT显示右下肺实变，外院诊为“肺炎”，予左氧氟沙星和头孢哌酮/舒巴坦钠静脉输液3周，上述症状消失，未复查胸部CT。此后4年反复出现咳嗽、咳痰，并伴发热5次，均予抗生素治疗1～3周后缓解。1年前复查胸部CT示右下肺实变，右上肺片状阴影。外院行右肺下叶切除术，病理提示“肺炎改变”。患者于术后仍间断有咳嗽、咳痰。10天前患者出现发热、咳嗽加重、活动时憋气，外院CT示双肺片状阴影，予抗感染治疗后体温降至正常，咳嗽、咳痰无缓解。为进一步诊治收入我院。患者自发病以来，精神、食欲可，无盗汗、消瘦，大小便正常。既往史：慢性胃炎10余年，无烟酒不良嗜好。久居山东，在家务农，平时接触农作物。体格检查：T 36.5℃，P 80次/分，R 25次/分，BP 120/75 mm Hg。体形偏瘦，全身皮肤无皮疹，浅表淋巴结未及肿大。耳鼻无异常，胸廓对称，双肺可闻及中等量湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。辅助检查：WBC 7.8×109/L，NE 75.8%，EO 1.7%，Hb 135 g/L，PLT 310×1012/L。尿、便常规未见异常。血沉13 mm/小时，C反应蛋白19.5 mg/L(参考值＜8 mg/L)。
入院诊断：肺部阴影原因待查，右下肺叶切除术后，慢性胃炎。CEA 75.29 ng/ml(参考值＜5 ng/ml)，CA19-9 695.3 U/ml(参考值＜37 U/ml)，其他肿瘤标志物正常。总IgE 23.5 kU/L(参考值＜100 kU/L)，嗜酸细胞阳离子蛋白ECP 24.0 μg/L(＜13.0 μg/L)。ANA谱、ANCA、抗GBM抗体均阴性。动脉血气分析(呼吸室内空气)：pH 7.385，PCO2 43.1 mm Hg，PO2 68.5 mg。高分辨CT(HRCT)示：右肺体积缩小，气管向右侧移位，右侧膈肌抬高。双肺多发斑片状、结节状阴影，部分融合，边界模糊，以内中带为著。左肺舌叶片状病变中可见支气管充气征。腹盆腔B超示：子宫多发肌瘤并有钙化。
第一次查房
住院医师 患者中年女性，慢性病程，反复发作。临床表现为慢性咳嗽、黄痰，间断发热，2005年7月胸部CT提示右下肺叶实变，经抗生素治疗后临床症状可缓解。
2008年4月行右下肺叶切除术，术后病理提示炎症改变。
以上表现均支持患者存在肺部感染的可能，但是患者症状反复出现，本次入院胸部CT提示肺部病变范围较前明显扩大，因此还需要考虑其他疾病可能，提请主任查房，指导下一步诊断和治疗。
第二次查房
住院医师 报告病历如上，目前病人诊断不明确，提请主任查房，指导下一步诊断和治疗。
呼吸科主治医师 患者中年女性，慢性病程，反复发作。临床表现为慢性咳嗽、黄痰，间断发热，2005年7月胸部CT提示右下肺叶实变，经抗生素治疗后临床症状可缓解。2008年4月行右下肺叶切除术，术后病理提示炎症改变。以上表现均支持患者存在肺部感染，但是患者症状反复出现，本次入院胸部CT提示肺部病变范围较前明显扩大。
因此，还需要考虑其他疾病可能：①肺泡癌：患者CEA、CA19-9明显升高，CT表现为病变范围逐渐扩大的实变影伴多发结节，首先考虑肺泡癌，需进一步获得肺部病理证实。②过敏性肺炎：患者有接触农作物的病史，并反复出现发热，故应考虑该诊断。该病肺泡灌洗液中淋巴细胞增多，典型的病理表现可见非干酪性肉芽肿，故可行支气管镜检以明确诊断。③淋巴瘤：可有发热、肺部实变表现。原发于肺的淋巴瘤以MALT淋巴瘤最常见，肿瘤生长较慢，病史迁延。应行肺活检进一步明确。④慢性嗜酸细胞性肺炎：以肺部阴影、发热、外周血和肺部嗜酸细胞增多为主要表现，但也有外周血嗜酸细胞正常者。该患者应行支气管镜检，了解肺泡灌洗液中嗜酸细胞比例以及肺组织中是否有嗜酸细胞浸润。
影像科副主任医师 该患者第1次CT表现为右下肺叶实变，可见支气管充气征，病变周边有毛玻璃影，胸膜下可见小结节。本次入院CT病变范围波及双肺，仍为实变、毛玻璃影和小结节混合存在。这种混合病变是肺泡癌，特别是累及整个肺叶的多灶型肺泡癌的特征表现。此外，在2次CT中实变区域均可见支气管充气征，这也是肺泡癌常见的征象。过敏性肺炎在急性和亚急性期以毛玻璃影和小叶中心结节为主，慢性期可见纤维化，上肺病变更明显。该患者病变以实变影为主，不符合过敏性肺炎的表现。肺淋巴瘤可表现为肺部实变，同时可有支气管血管束增粗、纵隔淋巴结肿大等淋巴系统受累的表现。慢性嗜酸性肺炎典型的表现为“反肺水肿征”，即实变影主要肺部在外周带，多以上肺为主，与该患者肺部病变分布特点不同。
呼吸科副主任医师 患者病史迁延4年，虽然抗感染治疗可减轻临床症状，但肺部病变由右下肺叶逐步蔓延至双肺，CT表现及其演变符合肺泡癌的特点，同时CEA、CA19-9明显升高，考虑诊断肺泡癌合并肺部感染的可能性大。需要与其他有类似肺炎表现的疾病进行鉴别如特殊病原学感染、过敏性肺炎、肺淋巴瘤、嗜酸性肺炎等鉴别。但目前这些疾病均无支持依据，需要再次行支气管镜检明确病理诊断，同时应复阅外院右下肺叶切除术后病理切片。
呼吸科主任医师 患者影像学表现为弥漫性肺部实变，以腺泡结节实变为主，经支气管镜行肺泡灌洗和透壁肺活检可获得满意的标本，对肺泡癌的诊断有较高的阳性率，同时对于其他疾病如过敏性肺炎、嗜酸细胞性肺炎也有重要的鉴别诊断意义。但该患者病变范围较广，氧分压偏低，应注意吸氧后能否纠正低氧血症，以保证有创检查的安全。如考虑行支气管镜检查风险较大，也可以行B超或CT引导下经皮穿刺肺活检。
支气管镜检查
患者支气管镜检查，予鼻导管吸氧，监测血氧饱和度＞95%。支气管镜下见右中叶支气管狭窄，右下叶缺如。肺泡灌洗液白细胞外观无色透明，细胞密度0.03×106/ml，巨噬细胞占70%，淋巴细胞28%，中性粒细胞2%，含铁血黄素细胞阴性。支气管刷片和支气管分泌物找抗酸杆菌阴性，支气管分泌物细菌培养阴性。左下叶支气管透壁肺活检，病理显示黏液性上皮分布于肺泡腔，部分腺体成分排列密集，诊断为细支气管肺泡癌(黏液型)。
最后诊断
细支气管肺泡癌，黏液型。
治疗
患者应用NP方案化疗2个周期后，咳嗽、咳痰等症状明显缓解。
NP方案包括去甲长春花碱(NVB)和顺铂(DDP)。该患者化疗2个周期后转回当地医院，目前已经完成6个周期化疗，正处在随访之中。
肺癌总的预后是较差的，一般6个周期化疗后随诊观察，如果病情再进展，可更换化疗方案，生存期平均仅1年余。
专家点评
该患者以咳嗽、咳痰、发热伴右下肺叶实变起病，通常首先考虑肺炎。但经抗感染治疗后肺部阴影并未吸收，此时需要考虑以下原因。
肺炎：包括细菌性肺炎治疗不充分，阻塞性肺炎，特殊病原如结核及非结核分枝杆菌、真菌等引起的感染。
类似肺炎的非感染性疾病：包括肺炎型肺癌、肺泡型结节病、Wegener’s肉芽肿、闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)、药物引起的肺损害、嗜酸细胞性肺炎、肺泡蛋白沉着症、淋巴瘤等。此时应及时行支气管镜或其他肺活检术，避免延误诊断。
细支气管肺泡癌是肺腺癌的一种，占全部原发性肺部肿瘤的5%～24%。发病年龄一般在40～70岁，30%～50%的患者为女性，25%～50%的患者有大量吸烟史。局限性病变可以无任何临床表现，仅在体检时发现。弥漫性病变可出现咳嗽、咳痰、气短、体重下降等症状。发热在肺泡癌中并不常见(仅占8%)。但如果合并肺部感染可出现明显发热、黄脓痰，如同本例患者，极易误诊为肺炎。咳大量白色泡沫痰是肺泡癌的特征性表现，但仅出现在5%的患者中，多见于弥漫性病变的晚期。
细支气管肺泡癌的影像学表现多样，在CT上大致可有4类表现：单发或多发毛玻璃影；单发或多发结节；一个或多个肺叶实变，铺路石征。持续存在的毛玻璃样结节以及多种病变混合存在均高度提示肺泡癌。癌细胞沿肺泡和支气管上皮匍匐样生长，一般不破坏原有的肺结构，因此，在未被肿瘤填充的区域可出现小泡征、假空洞征。在实变区域内可见因肿瘤浸润管壁而形成的狭窄、僵硬、拉长的支气管充气征。增强CT上可见病变区域内有血管穿过(CT血管造影征)。这些征象有助于鉴别弥漫型肺泡癌和肺部感染。
支气管肺泡癌在病理上分为3个亚型，即黏液型、非黏液型和伴有明显肺泡癌生长方式的混合型腺癌。其中黏液型约占80%，主要起源于柱状黏液细胞，而非黏液型则起源于Clara细胞或2型肺泡上皮细胞。当合并感染、坏死时，以及由于取材的原因，可能给病理诊断带来一定困难，因此需要仔细查阅全片，提高对该病的认识，减少误诊。
黏液型的肺泡癌多表现为多灶性或弥漫性病变，预后差于非黏液型。直径＜3 cm的结节手术切除后5年生存率可达100%。而多灶性病变和实变的5年生存率分别为40%和0。呼吸科医生应该提高对支气管肺泡癌的警惕，特别遇到经充分抗感染治疗后仍不能吸收的毛玻璃或实变影时，应考虑该病，争取尽早确诊，及时治疗，以改善患者的预后。