对PPH联合内痔痔核剥除术及PPH术治疗混合痔的探讨

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【摘要】 近年来，肛垫下移学说解释痔的病因逐渐得到了人们的认同，根据这一理论，提出了吻合器痔上黏膜环切术（pph），从根本上改变了重度内痔的传统手术治疗风格，且具有痛苦小恢复快术后并发症少等优点，但该术式也有很多局限性，如术后残余外痔或皮赘就是一个常见而棘手的问题，更棘手的是少数局部脱垂严重的内痔痔核有一定的复发率。目前对此也没有规范的治疗方法。本文选择性联合内痔痔核剥除行常规pph治疗混合痔明显减少术后复发，具体临床资料总结如下，旨在为临床治疗具有局部脱垂严重内痔的混合痔提供实践指导意义。

【关键词】 吻合器痔上黏膜环切术；临床资料；方法；结果；讨论

doi：103969/jissn1004-7484（s）201306032 文章编号：1004-7484（2013）-06-2834-01

1 临床资料与方法

11 一般资料 选择PPH联合内痔痔核剥除术方法治疗的57例混合痔痔患者为观察组，其中，男36例，女21例，年龄26-75岁，平均年龄（446±102）岁，病程13-60个月；观察组57例中42例为Ⅲ期患者，15例为Ⅳ期患者，其中有12例有1-2个相对脱垂严重的痔核，术中选择性地对相对脱垂严重的痔核予以先剥除后行PPH术，45例无严重脱垂痔核，选择单纯PPH手术。选择2009年1月――2010年9月我院采取常规PPH治疗的65例痔患者为对照组，其中，男41例，女24例，年龄24-72岁，平均年龄（431±89）岁；病程12-60个月；对照组65例中51例Ⅲ期患者，14例Ⅳ期患者。该组无论有无相对严重脱垂的痔核，均采用单纯的PPH术。

12 方法

121 对照组采用国产的吻合器行常规PPH手术，术前晚予5%GS1000mL+20%甘露醇250mL30min内口服导泻，一方面可以清洗肠道，减少感染率；另一方面可以保证48-72h内不排便，减少患者痛苦。连续硬膜外麻醉，扩肛四指后将透明镜导入并固定，显露齿状线4cm左右直肠黏膜，齿状线上4cm处直肠黏膜下行完整环形荷包缝合，旋开吻合器旋钮至最大，植入吻合器头部同时打结荷包线，牵拉缝线将吻合器收紧，旋紧旋钮到安全刻度，打开保险装置一次击发切闭，保持吻合器关闭状态5min，旋松并取出吻合器。女性患者在作直肠黏膜下缝合时，注意防止将阴道后壁黏膜缝入，吻合前常规检查阴道后壁。检查吻合口，若有渗血应用3-0羊肠线做“8”字结扎止血。检查吻合器内是否切下约2cm完整环形直肠黏膜，偶有环形薄弱处采用3-0羊肠线做“8”字黏膜下深度缝合3-4针以补偿。手术后如有尿潴留则置导尿管，24h后拔除。

122 观察组对于有1-2个相对脱垂严重的痔核，采用痔表面梭形切口，黏膜下剥除内痔痔核，混合痔同时剥除外痔痔核，注意尽量保留外痔表面皮肤，彻底止血后，行常规PPH术。用双氧水清洗术野，同时检查有无潜在性出血点；根据情况剪去切除的外痔表面多余的皮瓣；创面旷置凡士林纱条填压。术后48h取出凡士林纱条，每次大便后高锰酸钾液坐浴；余术前及术后处理同对照组。

2 结 果

观察组57例中52例患者治愈，5例患者显效，0例患者复发；对照组65例中49例患者治愈，9例患者显效，7例患者复发，两组患者的治愈率和复发率比较差异有统计学意义，显效率比较无统计学意义。观察组57例患者术10例出现尿潴留，0例出血及疼痛，5例大便郁结；并发症的发生率为2632%；对照组65例患者术后12例出现尿潴留，0例出血及疼痛，9例大便郁结，并发症的发生率为3231%，两组并发症发病率比较无统计学意义。

3 讨 论

PPH术操作简单，与传统手术相比具有安全有效、手术时间短、术后疼痛轻、恢复快等特点，故作为治疗痔的一种新方法其近期疗效是值得肯定的。在PPH术开展初期曾一度被认为可以取代传统手术，但随着临床经验的积累和随访期限的延长人们渐渐发现PPH术还是有一定的弊端，对于局部脱垂严重的混合痔单纯采用PPH术往往难以达到理想疗效。

31 选择性联合内痔痔核剥除PPH手术的优点：不将肛垫切除，不会影响功能；手术时间短，术中出血少，术后出现并发症的发生率较小，术后疼痛感较轻，患者恢复快。特别是对于环状内痔或混合痔尤其是痔核相互融合的病例，该术式的优点体现得淋漓尽致。但随着手术病例的增加，我们发现有些病例在环状内痔或混合痔的基础上，出现了1-2个相对脱垂严重的大小不一、直径一般都在3-4cm，甚至5cm左右痔核，虽然PPH手术后随着肛垫的上移该痔核会有一定程度的减小，但3-6个月随访发现脱垂严重的痔核不但没有进一步像其他痔核那样逐渐消失或减小，反而逐渐增大为Ⅲ度或Ⅳ度痔，只有再次行痔核剥除术方可治愈。为了防止局部脱垂严重痔核PPH术后复发，本院采用PPH联合痔核剥除术治疗具有局部严重脱垂痔核的环状内痔或混合痔，经此改良后的手术方法治疗57例患者，无1例复发，治愈率为9123%。而之前我院只用单纯PPH治疗的65例患者中有7例复发，复发率为1077%，治愈率为7538%。两组比较有统计学差异。另外，只是剥除局部严重脱垂的痔核，其创伤较轻，手术时间延长不明显，所以并不增加术后并发症发生率。

总之，联合痔核剥除PPH术治疗具有局部严重脱垂的混合痔可以显著提高治愈率、减少复发率，而又不增加并发症发生率，值得临床推广应用。

参考文献

[1] 孙兵PPH术治疗环状混合痔临床分析[J]中国美容医学，2012，（16）

[2] 肖树榜PPH术后并发症临床观察及防范和治疗措施[J]齐齐哈尔医学院学报，2012，（22）