球后麻醉致一过性失明1例

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患者女性，56岁。因“右眼年龄相关性白内障”于2010年12月2日入院。查视力右眼0.02，左眼0.6；裂隙灯显微镜检查见右眼晶体皮质混浊，透光差；玻璃体及眼底窥不清。左眼晶体密度增高，玻璃体及眼底无异常发现。右眼术前色觉及光定位正常；B超检查后节未见异常。 辅助检查（胸透、心电图、肝肾功能、凝血、免疫等）无异常。拟在右眼球后麻醉下行白内障囊外摘除+人工晶体植入术。入院第三天上午手术。按常规操作[1]行右眼球后注射后，将2%利多卡因与0.75%布比卡因混合液（按1：1混合）3.0ml 注入肌圆锥内。拔出注射针头后间歇压迫眼球时患者自觉右眼疼痛、视觉丧失。急查右眼无光感；眼压、眶压略高。考虑视网膜缺血或视神经损伤可能，急行右眼前房穿刺放液减压，山莨菪碱注射液5mg球旁注射；罂粟碱注射液30mg加入5%葡萄糖注射液250ml缓慢静滴。约10min患者光感逐渐恢复，30min后自觉视力达麻醉前水平。遂继续完成白内障手术操作。术后第二天术眼视力0.4，视野检查示中心视野内少量相对暗区出现。眼底检查见中心视网膜无明显水肿、出血；黄斑区轻度水肿，中心凹反射不见。1周后复诊右眼视力0.8，眼底无异常；视野恢复正常。3月后复诊视功能同前，未见视神经萎缩。

讨论 球后麻醉具有麻醉全面、效果可靠，兼有一定程度的降眼压作用，是眼科常用的麻醉方法。视网膜血管闭塞是球后麻醉时罕见的并发症[2]，多因麻醉剂视神经鞘内注射导致血管压迫性闭塞或药物刺激引发血管痉挛性闭塞。 临床表现为术中视力丧失，视网膜血管闭塞。如未及时发现，采取急救措施，视网膜较长时间（超过90min）缺血、缺氧，可造成不可逆的视功能丧失[3]。本例患者术后3个月未见视神经萎缩可排除视神经损伤；考虑因局麻药物刺激引发血管痉挛性闭塞。所幸及时发现， 视功能未受较大影响。在临床中应注意：1.球后注射过程基本上是一个盲目的过程，操作必须规范。应注意进针位置、方向、针尖阻力等，进针深度不宜超过35mm[1]；遇到可疑阻力时勿用力突进，以免因视神经鞘内注药引发视网膜血管闭塞或视神经及血管损伤发生。2.球后物中不宜加入肾上腺素类收缩血管药物，以免药源性血管闭塞的发生。3. 术者应养成麻醉前后询问、检查患者视功能的习惯，及早发现，及时处理。4.手术室应常备阿托品、山莨菪碱、罂粟碱等急救药物，确保抢救用药及时。5.球后麻醉后间歇按压眼球的压力应适当（低于60mmHg）,可减少视网膜血液循环障碍发生[4]。6.手术者应掌握眼内减压、眶内减压、视神经鞘内减压等应对严重并发症的处理技术，确保当出现严重并发症[5]（严重球后出血、眼眶间隔综合征[6]、视神经鞘内出血等）时及时挽救视功能。

参考文献

[1]李绍珍.眼科手术学 [M].第2版.北京：人民卫生出版社，2008：72-73.

[2]杜振德，李绍珍.小切口白内障手术[M].第1版. 北京：人民卫生出版社，2002：130.

[3]王景昭.视网膜病//葛坚.眼科学[M].北京：人民卫生出版社，2002：179―195.

[4]谢立信.眼科手术学―理论与实践 [M].第3版.北京：人民卫生出版社，2006：19.

[5]苗培建，张正培，胡华伟，等.鼻内镜筛窦开放合并眶内血肿致失明1例[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2010，10(2):123.

[6]HATTON M P,RUBIN P A.Management of orbital compartment syndrome [J]. Arch Ophthalmol,2007,125(3):433-434.