吻合器痔上黏膜环切术(PPH术)的术中及术后注意事项
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摘 要 目的:探讨吻合器痔上黏膜环切术（pph术）治疗重度痔的术中及术后注意事项。方法：回顾性总结分析了2004年3月~2006年3月间应用PPH治疗的98例重度痔患者的临床资料。结果：本组98例患者，手术时间为8~30分钟，术后平均住院时间为2.3日，吻合口在齿线上0.5~2.5cm，术中痔上黏膜切割不完全1例(1.01%)，吻合口即刻活动性出血38例（38.8%），术后部疼痛49例（50.0%），其中剧烈疼痛5例（5.01%），需用镇痛药物。65例（65.3%）术后出现或下腹坠胀感，迟发性出血2例（2.04%），尿潴留30例（30.5%）。结论：PPH术具有疗效好，恢复快、疼痛少的优点。
资料与方法
一般资料:本组98例,其中男45例，女53例，年龄22~86岁，病程6~45年。其中Ⅲ期内痔5例，Ⅳ期内痔8例，Ⅲ期、Ⅳ期混合痔85例，接受过手术及硬化剂治疗29例。
手术方法:均采用硬膜外麻醉，麻醉生效后均采用截石位，常规会阴及肛管直肠腔内消毒，扩肛至四横指，采用PPH吻合器，将圆形扩张器（CAD33）涂石蜡油后缓慢塞入肛管内，取出内栓，缝合固定扩张器，再将缝扎器（PAS33）插入肛管扩张器内。在齿线上1.5~3.0cm处自截石位第3、9时位起各做一荷包缝合。取出缝扎器，将PPH吻合器旋开到最大程度后，头部导入到荷包缝合线上方，收紧荷包缝合线并肛结，以带线器协助下将缝线从侧孔拉出，牵拉缝扎线和同时旋紧吻合器并击发，同时完成痔上黏膜的切除及吻合，吻合器击发后，保持30~50秒后，将吻合器旋开并取出。仔细检查吻合环，如有出血点以3“0”的可吸收缝合线缝合止血，术毕检查切除痔上黏膜的完整性及宽度。
结 果
疗效：本组98例患者痔上黏膜切除除1例外均为完整的环状，上下径约为2~3.5cm，手术时间8~30分钟，平均15.2分钟，术后平均住院2.3天，吻合口在齿线上0.5~2.5cm。术后均进行随访，随访时间为术后2周、1个月、3个月、6个月，所有患者脱出外的痔核回缩率为100%，其中完全回缩90例，8例留有外痔皮坠，术后无复发病例出现。
并发症：术中吻合口即刻活动性出血38例（38.8%），多位于截石位第5及11时位，以3“0”的可吸收缝合线缝合止血后无术后早期活动性出血，术后迟发性出血2例，发生于术后第8及第11天，给予局麻下镜检查见吻合环处直肠黏膜坏死，均未见活动性出血点，给予局部止血海绵及纱布填塞2天后取出无再出血，均治愈。术后部疼痛49例（50.0%），其中剧烈疼痛5例（5.01%），需用口服或肌注镇痛药物，余44例疼痛轻微，均可耐受。65例（65.3%）术后出现或下腹坠胀感，其中38例术后12小时内缓解，3天后消失，27例术后2周内消失。尿潴留30例（30.5%），均给予留置导尿，24~48小时后缓解。
讨 论
PPH术中及中后并发症的处理讨论如下。
出血的原因及预防：吻合口出血是PPH术后最为常见的早期并发症，一般分为术中出血及术后出血，本组术中吻合口即刻活动性出血38例（38.8%），多位于截石位第5及11时位，需要缝扎止血，发生原因可能与吻合器钉脚间组织少，压力不够等因素有关，因些术中苞包缝合不应过浅或过深，过浅易致黏膜撕裂出血，同时苞包缝合不应“漏针”。术后出血分为术后早期出血和迟发性出血，术后早期出血大多与术中止血不彻底有关，对于术中明显的搏动性出血及渗血应给予缝合止血，术中出现黏膜下形成血肿应密切观察血肿大小变化，注意有无活动性出血的可能性。
下腹及部疼痛：部分患者术中击发吻合器或是术后出现下腹部痉挛性疼痛，发生率20.0%，本组出现19例，其中10例术中出现，多呈短暂性，见于术中旋紧或是击发吻合器的瞬间，松开吻合器后疼痛很快自行缓解，9例术后出现，无需特殊处理，术中6~12小时后自行缓解。疼痛发生原因与吻合过程中牵拉肠壁、悬吊过紧、刺激内脏神经有关。PPH术后部大多数患者均有不同程度的疼痛感发生，本组发生率50.0%，其中剧烈疼痛5例（5.01%），需用口服或肌注镇痛药物，余44例疼痛轻微，均可耐受。疼痛个别患者可持继1~2周，但疼痛轻微，不影响正常工作及生活，发生原因可能与扩肛引起扩约肌撕裂、痉挛及术中吻合过低损伤部分扩约肌有关，术中应避免吻合口过低，吻合口距齿线不应少于0.5cm，术中应预防因吻合口感染引起的部疼痛。
残留皮赘： 本组混合痔的85例患者中有残留皮赘的23例，发生率27.0%，其发生原因：病例选择不合适，以外痔为主的混合痔病例术中常留有皮赘，术前外痔皮赘纤维化严重或是合并有水肿、血栓的术后常留有皮赘，术中荷包缝合位置过高致悬吊效果不佳时常留有皮赘，另外荷包缝合针距过大或漏针以及荷包线打结时过松，从而导致切除的黏膜环不完整或过短，都可出现外痔悬吊效果不佳及皮赘残留。对于较大的皮赘或是水肿、血栓形成的外痔可给予一并切除。
尿潴留：本组尿潴留30例（30.5%）。均给予留置导尿，24~48小时后均缓解。尿潴留原因考虑与硬膜外麻醉后排尿反射抑制、膀胱排尿肌麻痹，男性前列腺良性增生压迫尿道，术中部疼痛及不适感有关。可考虑术前练习病床上排尿，术中硬膜外麻醉不宜过深，术中及术后限制液体入量，对于术前患有男性前列腺良性增生的患者给予口服缓解前列腺增生的药物治疗后再行手术。
吻合口狭窄： Beattie报告了50例手术患者有2例发生吻合口狭窄，为轻度狭窄，经扩肛治疗后好转。本组发生1例，为术中吻合环切割不全手工缝合破损处吻合环后发生，经指扩后好转。
PPH作为一种国内普遍开展的新技术，已其疼痛轻微、住院时间短、术后恢复快、术后并发症少逐渐成为治疗中重度痔病的主要治疗手段，但应选择好适应证，注意术中及术中并发症的预防。