解剖钢板内固定治疗成人锁骨复杂粉碎骨折
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摘 要 目的：探讨基层医院解剖钢板内固定治疗成人锁骨复杂粉碎骨折的临床疗效。方法：采用解剖钢板内固定治疗成人锁骨复杂粉碎骨折患者25例。结果：所有病例均恢复了患肩的正常活动范围，X线片示骨折骨性愈合良好，锁骨形态恢复良好，无切口感染、皮缘坏死、深部感染及内固定松动断裂、不愈合或畸形愈合等情况。结论：解剖钢板内固定为成人锁骨复杂粉碎骨折提供了持续、稳固固定，有效防止了骨折再移位，配合早期功能锻炼，术后并发症明显减少，肩关节功能恢复满意，是治疗成人锁骨复杂粉碎骨折的理想方法。
关键词 解剖钢板内固定 锁骨复杂粉碎骨折 临床疗效
成人锁骨复杂粉碎骨折类型多种多样，治疗不当常造成锁骨畸形愈合、不愈合、内固定折断、肩关节活动受限等并发症。2007年3月～2011年6月采用解剖钢板内固定治疗成人锁骨复杂粉碎骨折患者25例，取得满意疗效，报告如下。
资料与方法
本组患者25例，男18例，女7例；年龄20～65岁，平均32岁；受伤原因：砸压伤11例，车祸伤8例，坠落伤6例，左侧14例，右侧11例，骨折时间0.5小时～2天。本组病例均为闭合性骨折，无合并血管神经损伤病例。所有病例入院后常规行X线检查，了解骨折粉碎程度、移位情况及需要固定的主要骨折块部位。
手术方法：所有病例均采用颈丛加臂丛麻醉，仰卧位，患肩垫高，肘关节屈曲90°置于胸前。采用沿锁骨纵轴切口，切开皮肤、皮下、颈阔肌，骨膜下剥离，显露骨折断端，观察骨折主干和骨块，大骨块上的肌附着尽量不要剥离，视情况先将大骨块用螺钉固定于骨折主干一端，变复杂骨折为单纯两端复位，复位满意后选择合适长度的解剖接骨板简单塑形后放置于锁骨上方，螺钉固定。检查复位固定满意后逐层关闭切口。
术后处理：术后采用橡皮片引流，24～48小时后拔除，术后常规抗炎，2周拆线，根据内固定牢固程度来决定肩关节功能锻炼的进度，8周摄片复查了解骨折愈合情况。
结 果
本组25例均获4～18个月随访，平均6.8个月，所有病例均恢复了患肩的正常活动范围，X线片示骨折骨性愈合良好，锁骨形态恢复良好，无切口感染、皮缘坏死、深部感染及内固定松动断裂、不愈合或畸形愈合等情况。
讨 论
锁骨是肩胛带与躯干惟一的骨性连接支撑结构，维持了正常肩部外形，保护腋窝的血管神经，提供了多处肌肉附着，为肩关节活动提供了稳定有效的旋转中心［1］。因此早期恢复锁骨的正常运动具有较重要的意义。
与骨圆针内固定的比较解剖钢板的优势：手术治疗成人锁骨复杂粉碎骨折由于受伤时能量较高，极易出现切口感染、皮下脂肪液化、皮缘坏死、肩关节活动受限等并发症，包括骨折畸形愈合、不愈合及内固定物折断等。成人锁骨复杂粉碎骨折治疗以恢复锁骨解剖完整性，保持肩关节的活动为目的，最大限度减少创伤后遗症的发生。近年来，切开解剖复位、坚强内固定及早期功能锻炼成为治疗成人锁骨复杂粉碎骨折的主导思想。解剖钢板符合锁骨的解剖学特点，对于成人锁骨复杂粉碎骨折，早期多选用骨圆针内固定，仅能维持对位对线关系，不能很好控制骨折端的旋转移位，达不到牢固内固定，不能早期锻炼肩关节，导致治疗效果欠佳，过早锻炼导致骨圆针退出或固定物尾端顶破皮肤的病例也经常出现。现在采用解剖钢板内固定，钢板设计符合锁骨特殊的解剖学形态［2］，操作简便，固定牢固，控制旋转移位好，术后不用或较短时间限制肩关节活动，有利于术后早期功能锻炼，为肩关节良好的功能恢复提供了必要条件。
解剖钢板内固定的手术技巧和注意事项：解剖钢板内固定治疗成人锁骨复杂粉碎骨折的手术技巧认为有以下几点：①先将大骨块固定于骨折一端，化复杂骨折为简单骨折，再行骨折复位固定。②钢板放置于锁骨上端，原因是锁骨前上方是张力侧，且显露方便。也有学者认为，钢板应放在锁骨前下方，理由是前下方置板在抗弯曲方面更具稳定性。本组病例钢板均放置在锁骨上方。③钢板要求宁长勿短，至少6孔以上，骨折线外每端至少2～3枚螺钉。④若钢板固定后尚有游离骨块，可以用可吸收线捆绑固定。
注意事项：①尽可能少剥离骨膜，以免损伤骨折端血运；②钻孔时应用骨膜剥离子在对侧保护，钻透即停，以免损伤肺和血管；③大骨块上的肌肉附着尽量不要剥离，以免大块骨无血运，造成骨折延迟愈合或不愈合，甚至断钉断板；④如遇到大块骨折块上有喙锁韧带附着，一定保留不要剥离，仔细复位固定。
早期功能锻炼的重要性：肩关节早期功能锻炼十分重要，它有利于预防关节的粘连，促进肩关节功能早期恢复。早期锻炼必须在坚强固定条件下进行，解剖钢板内固定的可靠牢固固定技术为术后早期功能锻炼提供了必要的条件。本组患者21例术后第1天即开始练习肩关节活动，锻炼应循序渐进，以自我主动锻炼为主，禁止理疗师的强力拉伸、主动或被动的强迫活动以及麻醉下的手法推拿。牵拉和强迫运动通常造成关节周围出血和纤维化，加重关节的刺激，降低而不是改善关节活动度。另外4例粉碎严重病例术后4周练习肩关节活动，使肌肉组织得到锻炼，减少肩关节内组织粘连，有利于肩关节的恢复。
总之，成人锁骨复杂粉碎骨折是治疗骨折，精确复位，可靠固定，重建正常解剖关系，适时早期功能锻炼是治疗这一骨折的根本原则。解剖钢板内固定为成人锁骨复杂粉碎骨折提供了持续、稳固固定，有效防止了骨折再移位，配合早期功能锻炼，术后并发症明显减少，肩关节功能恢复满意。
参考文献
1 黄公怡,,温建民.现代创伤骨科学［M］.上海:第二军医大学出版社,2007:15-20.
2 连福明,朱轶,谢彬.异型锁定接骨板固定治疗锁骨骨折［J］.实用骨科杂志,2009,15(5):369-370.