多发性结节性甲状腺肿90例报道

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【摘要】 目的 探讨各种甲状腺手术在多发性结节性甲状腺肿手术中的选择，总结手术经验。方法 1995年1月至2010年10月对中信重型机械公司中心医院普外科的90例多发性结节性甲状腺肿，采用双侧甲状腺全切术43例，单侧甲状腺腺叶切除术29例，双侧腺甲状腺叶次全或大部分切除术18例。结果 多发性结节性甲状腺肿手术方法选择不当，易造成结节复发，二次手术易出现并发症，本组一过性喉返神经麻痹3例，暂时性甲状旁腺功能低下1例，术后出血行再止血1例，无严重及永久性并发症。结论 双侧多发性结节性甲状腺肿根据术中情况应行双侧甲状腺全切术或双侧腺甲状腺叶次全或大部分切除术，对单侧多发性结节性甲状腺肿应行患侧甲状腺腺叶切除术。二次手术术中要注意保护喉返神经和甲状旁腺。全切术治疗多发性结节性甲状腺肿是可行的、安全的。

【关键词】

多发性结节性甲状腺肿；甲状腺全切术、双侧腺甲状腺叶次全术

作者单位：471003洛阳，中信重型机械公司中心医院普外科

多发性结节性甲状腺肿是甲状腺疾病中的常见病，多发病。据报道，近年来其发病率有明显增高的趋势。我院从1995年1月2010年10月，共完成多发性结节性甲状腺肿手术90例，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男22例，女68例。年龄21~75岁，平均40.5岁。其中单侧甲状腺多发结节24例、双侧甲状腺多发结节66例。首次在我院手术65例，在外院手术25例，其中38例为复发病例，并存甲状腺微小癌3例。二次手术的患者距初次手术时间最短者22个月，最长32年。所有病例依据体检、颈部彩超、甲状腺功能测定、甲状腺球蛋白抗体(TGA)和甲状腺微粒体抗体(TMA)测定［近两年来我们改为测定抗甲状腺球蛋白抗体(Anti-TG)和抗甲状腺过氧化物酶抗体(Anti-TPO)］、甲状腺细针抽吸细胞学检查(FNAB)、碘扫描等进行诊断。全部病例术中均行快速冰冻切片检查，最终确诊依据常规病理检查。

1.2 手术方式 全组患者初次行双侧甲状腺全切术10例，单纯患侧甲状腺腺叶切除6例，患侧甲状腺腺叶加峡部切除18例，内镜下双侧甲状腺大部切除5例，单纯患侧甲状腺结节摘除5例，双侧甲状腺次全切除加峡部切除31例，患侧甲状腺腺叶切除加峡部切除加对侧部分切除15例。在术后复发38例中，初次施行单纯结节摘除、内镜下甲状腺手术的11例全部复发，其余17例为行甲状腺大部或部分切除者。对单侧复发病例采用腺叶全切除术(5例)，对双侧复发病例全部行双侧残留甲状腺全切除术(33例)。

1.3 结果 全组无严重及永久性并发症。二次手术者发生一过性喉返神经麻痹3例，暂时性甲状旁腺功能低下1例，术后出血行再止血1例，发生率为5.56%(5／90)，无严重并发症。行双侧甲状腺全切除的患者，长期服用甲状腺素片或优甲乐，定期检测甲状腺功能及血常规。

2 讨论

目前对多发性结节性甲状腺肿的手术方式、手术范围尚未取得统一，各家意见尚未达成共识。如果对多发性结节性甲状腺肿认识不足，初次手术时术中不能仔细观察做出准确判断，而选择不恰当的手术方式，将给患者带来二次手术的风险，加重患者的经济负担，增加二次手术难度，甚至出现严重并发症。

2.1 结节性甲状腺肿的手术方式 双侧结节性甲状腺肿极为常见，根据我国国情，目前多数医院仍以腺叶次全或大部分切除术为其主要手术方式[1]。虽然多发性结节性甲状腺肿是良性疾病，但由于结节多为双侧多发性病变[2]、结节大小不一、无完整包膜、等特点，加之彩色超声、CT、MRI对于直径

2.2 内镜甲状腺手术由于在技术层面存在操作空间狭小、术野显露受限；不是直接而是间接观察甲状腺组织及结节色泽；术者无法直接触摸甲状腺组织尤其是包裹在甲状腺组织中的结节，感觉不到甲状腺组织质地、脆度等缺点，很难在术中对多发结节做出准确判断，进而造成多发结节的漏诊，尤其是刚开始进行内镜甲状腺手术者由于经验不足更易造成多发结节的漏诊；无法判断甲状腺切除范围，容易选择不恰当手术方式，导致二次手术，本组就有5例。因此，对于多发性结节性甲状腺肿我们不推荐采用内镜甲状腺次全切除术。但对于术前完全明确诊断且术者有熟练地内镜甲状腺手术技术者也可试行双侧甲状腺腺叶切除术。

2.3 术中正确判断正常甲状腺组织与甲状腺微小结节极为重要，这直接决定手术范围和手术方式。由于在多发性甲状腺结节中，有的结节很小，加之甲状腺形态失常，隐匿在甲状腺中的微小结节用手也不易触及，对此我们通过观察甲状腺色泽、质地、脆度，在拟定的甲状腺正常组织与病变组织之间切开，再次观察、触摸，如仍能触及到小的结节，就再向正常侧组织再切除，直至完全切除病变组织，为便于描述我们姑且把此操作过程叫作甲状腺阶梯截面式切除术。如此操作较为繁琐，也可能出血，但能达到既完全切除结节又最大限度保留正常甲状腺组织之目的。

2.4 对于38例复发病例，我们均采用残余甲状腺组织全切除术。术中是否应常规解剖和显露喉返神经，争议一直不断[3]，我们不强调常规解剖喉返神经，对于粘连较重者采用残余甲状腺囊内切除法。首次手术术中是否误切甲状旁腺在二次手术时无法判定，加之术中粘连，因此在二次手术中保护甲状旁腺免被误切及保护甲状旁腺的血供显得极为重要，防止因甲状旁腺误切或甲状旁腺缺血坏死导致甲状旁腺功能减退。术中要仔细解剖、温柔操作，必要时可术中检测血清甲状旁腺素的含量，若甲状旁腺素明显降低，说明甲状旁腺被误切，可采用术中即可甲状旁腺移植。

参 考 文 献

［1］ 杨卫平.双侧结节性甲状腺肿手术切除范围的探讨.中国实用外科杂志，2007，5(5):403.

［2］ 陈序吾，陈磊.4899例结节性甲状腺肿的外科治疗.外科理论与实践，2005,10(6)：519.

［3］ 高强等.关于甲状腺手术的一些争议.中国实用外科杂志，2010，10(10)：892.