归脾汤临床运用举隅
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【中图分类号】R289.5【文献标识码】A【文章编号】1672－3783(2012)03－0323－02
归脾汤出自宋代著名医家严用和的《济生方》方中原有八位药，即由白术，茯神，黄芪，龙眼肉，酸枣仁，人参，木香，炙甘草。明代医家薛己为加强本方养血安神之效，补入当归，远志两味药，遂成现代归脾汤的定方格式。具有养血安神，补心益脾，调经的功效。主治思虑过度，心脾两虚而发生健忘怔忡等症状。也能治疗失眠，盗汗，饮食减少，身体疲倦等症状。笔者应用于临床，疗效甚佳，现举例报道如下：
一 不寐
案例1，患者，女，42岁。2010年6月2日初诊，一月来因工作繁重，思虑过度，以致不易入睡，多梦易醒，心悸健忘，食少神疲，伴有头晕肢倦，精神不振，舌淡苔薄，脉细无力。辩证为心脾两虚之不寐证。治以补益心脾，养血安神。方用归脾汤加减，处方：人参6g，白术15g当归15g，黄芪30g，远志10g，酸枣仁30g，茯神20g，龙眼肉6g,木香6g,夜交藤30g,龙齿30g,节菖蒲10g,。每日一剂，水煎400ml,分早晚两次温服。三剂后夜以能寐，头晕亦减轻，精神稍增，继服5剂而愈，为防复发，嘱服归脾丸半月以巩固之。
按：不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病症，主要表现为睡眠时间，深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重者彻夜不寐，常影响人们的正常工作、生活、学习和健康。《内经》称为“不得卧”、“目不瞑”。《类证治裁・不寐》云：“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐”。《景岳全书・不寐》说“劳倦、思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠。”可见，心脾不足造成血虚，会导致不寐。与本例病机相同，故用归脾汤治疗而获良效。
二 阳痿
例2，患者，男，36岁，2011年4月10日初诊。自诉两月前开始出现举而不坚，但尚能勉强进行，一月来痿而不举，无法进行正常性生活，妻子多有怨言，影响夫妻感情，非常苦闷，伴有神疲乏力，夜寐不安，劳则心悸，食少纳呆，舌淡，苔薄白，脉细弱， 辩证为心脾亏虚之阳痿。治以补益心脾。处方：党参15g，黄芪30g,，白术15 g，茯苓10 g，当归12 g，木香6 g，熟地20 g，酸枣仁20 g，远志10 g，仙灵脾30 g，补骨脂10 g，阳起石10 g，韭子10 g，香附10 g。每日一剂，水煎400ml,分早晚两次温服。并嘱停止性生活。五剂后阳痿好转，已能行，甚是高兴，但坚而不久，继服一周后性生活满意。改服归脾丸以巩固疗效，嘱停止一段时间性生活以免症状反复。后它病来诊，告知病已痊愈，未复发。
按：阳痿是指成年男子时，由于痿软不举，或举而不坚，或坚而不久，无法进行正常性生活的病证。但对发热、过度劳累、情绪反常等因素造成的一时障碍，不能视为病态。阳痿病证首载于《内经》《灵枢・邪气脏腑病形》篇称阳痿为“阴痿”，《素问・痿论》中又称“宗筋弛纵”和“筋痿”。其成因甚多，如《素问・五常政大论》曰:“气大衰而不起不用。”《灵枢・经筋》指出：“热则筋弛纵不收，阴痿不用。”《诸病源候论・虚劳阴痿不候》认为：“劳伤于肾，肾虚不能荣于阴器，故萎弱也。”再如《重订济生方・虚损诊治》说：“五劳七伤，真阳衰惫，……阳事不举。”《景岳全书・阳痿》又云：“凡思虑焦劳，忧郁太过者，多致阳痿”，“凡惊恐不释者，亦致阳痿”,“亦有湿热炽盛，以至宗筋弛纵”等等。本例属心脾两虚，气血乏源，宗筋失养所致，故用党参、黄芪、白术、茯苓补气助运，当归、熟地、酸枣仁、远志养血安神，仙灵脾、补骨脂、阳起石、韭子温补肾阳，木香、香附理气解郁而收功。
三 自汗
案例3，患者，女，36岁。2009年12月20日初诊，半月来因家庭锁事，思虑烦劳过度，出现自汗，心悸少寐，面色少华，精神疲惫，舌质淡，苔薄白，脉细。辩证为心血不足证，治以养血补心，方用归脾汤加减，处方：人参10 g,黄芪30 g,白术12 g,茯苓12 g,当归15 g,龙眼肉10 g,酸枣仁20 g,远志10 g,五味子10 g,牡蛎30 g,浮小麦60 g,制首乌20 g,熟地15 g,炙甘草6g.五剂，每日一剂，水煎400ml,分早晚温服。二诊，10月26日，自汗已少，睡眠时间增加，精神倍增，舌脉同前，药已对症，守原方再服五剂。后它病来诊，告知自汗至今未复发。
按：自汗、盗汗是指由于阴阳失调，腠理不固，而致汗液外泄失常的病证。其中，不因外界环境因素的影响，而白昼时时汗出，动辄益甚者，称为自汗;寐中汗出，醒来自止者，称为盗汗，亦称为寝汗。《明医指掌・自汗盗汗心汗证》对自汗、盗汗的名称作了恰当的说明：“夫自汗者，朝夕汗自出也。盗汗者，睡而出，觉而收，如寇盗然，故以名之。”本例因思虑烦劳过度，损伤心脾，血不养心，心不敛营，则汗液外泄所致。故用归脾汤益气生血，健脾养心加收涩敛汗之品而获良效。
四 经行眩晕
案例4，患者，女，20岁。初诊时间2009年7月13日，3月来每逢经后出现头目眩晕，视物昏花，影响学习，且月经量少，色红质稀，面色萎黄，有时伴有心悸，舌质淡，苔薄白，脉细弱。诊断为经行眩晕，辩证为血虚，治以养心益脾，方用归脾汤，处方：人参10 g,白术15 g,黄芪30 g,龙眼肉6 g,茯神10 g,当归20 g,远志10 g,酸枣仁30 g,木香6 g,枸杞15 g,制首乌30 g,生姜5片，大枣5枚。用法，每日一剂，水煎400ml,，早晚温服，五剂后眩晕止，精神增，已能正常学习。为巩固疗效，改服归脾丸一周，二月后随访未复发。
按：经行眩晕是指每逢经前经后，或正值经期，出现头目眩晕，视物昏花，并伴随月经周期发作者。本病虚实皆可引起，因于虚者，多为血虚或阴虚，因于实者，多为痰湿内阻而致清阳不升。本例劳伤心脾，精血化源不足，经行后其血更虚，血虚不能上荣，致头目眩晕。故用归脾汤养心益脾，脾健则血长，而眩晕自愈。
结束语：归脾汤，其配伍特点：一是心脾同治，重点在脾，使脾旺气血生化有源，方名归脾，意即在此。二是气血并补，但重在补气，意在生血。方中黄芪配当归，寓当归补血汤之意，使气旺则血自生，血足则心有所养。所举案例，虽属不同疾病，但具有相同病机，即心脾两虚，气血不足，故在治疗时均选用归脾汤，辨证施治，合理加减，切中病机而获良效。充分体现了中医治病对“证”不对“病”，证同治亦同的特色。
作者单位：034000山西省忻州市中医医院