医改思辩三则
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医疗产品的价值主要是体现在医疗成果中，其价格的成本构成应当包括医疗服务价值，药品器械消耗价值和医疗赔付风险基金。定价水平应兼顾当地当时公众一般的可承受支付水平和医疗单位正常运行和可持续发展必要收入，并随情况变化及时进行调整。
在生产力高度发展的现代社会，尽快推行和实现普遍的公民基本生活保障制度，会使社会发展产生质的飞跃。如何构建合理、完善、有效、惠及普遍公民的医疗卫生服务和保障体系是其中最重要的先行步骤之一；对此世界上很多国家和地区都在进行有益的摸索和实践，并已有一些很好的经验，如法国和我国的台湾地区，但仍未形成完整的理论和实践体系。
近几年来社会各界和学术界一直从各个角度就医改的方向，方法和形式进行认真的探讨和摸索，很多问题和解决路径已越来越明确。去年本人在关于公民社会的文章中提出，不应把医患关系商品化，基本医疗服务产品应作为公共产品来处理的观点和其他一些原则，现已成为很多人的共识；发改委“医改意见稿”形成的基本整体框架。较好地综合了各方正确的观点。
但在这个框架中还有一些重要理论原理阐述不够清晰，一些关键实施方法的探讨不够深入，因此“医改意见稿”公布后引起了一些质疑和争议。而这种议论正是导致我们社会辩明是非得失，走向成熟，走向和谐的必由之路。优秀的政治家往往会欢迎这种争议，引导争议向正确的方向发展，在争议中获得正确理论指导社会实践。
本人认为对于一些相持不下的争议，只要理清一些基本理论，就会很快形成社会共识。
一、“补供方”“补需方”之辩
近年来一些专业学者花了很大力气在争议“补供方”，还是“补需方”；这些争议的角度有问题，很显然，补助只能提供给更需要的地方，不管医方还是患方，更重要的是要及时确切了解那些更需要补助，为什么需要补助，如何有效地补助？“医改意见稿”中供需兼顾的原则，向低收入人群和落后地区倾斜的原则，就代表一种社会良知和社会责任。由现实中和历史上全体人民共同创造的社会经济成果应该尽可能惠及每一个公民！一些拥有高收入同时享受公费医疗的人们，面对那些终日辛劳，收入微薄，连最基本医疗服务都无力承担的劳动群众，在国家财力有限情况下，应该扪心自问，这种畸形的补助是否应该改革！一些在用公共资源装备起来的优越环境工作的医务人员，为创收用不适当医疗方法蓄意榨取远道而来，并不富有的病人钱财。面对治病救人的医者良知，应该感到羞耻！
二、以药养医与医务定价之辩
改革开放初期医务人员和其他知识分子一样收入微薄，手术刀不如杀猪刀，政府财力不足，无奈允许以药养医和各种创收活动以提高收入，促进医院发展。但从经济学的角度来看，医患之间直接交易，一方涉及的是正常的劳动产品，而对方涉及的却是可能不惜代价非常的生存权利，定价基准严重不对称。因此这种直接用自愿定价，自由交易的商品化方式，往往是一种掠夺性的交易，导致一方致贫，一方轻易致富。也会在医者一方形成乘人之危，巧取豪夺的激励机制，并必然导致大面积的医德沦丧和恶化医疗服务环境。而以药养医的做法是一种本末倒置的定价形式，将医疗服务的价值依附在药品的价值上表现，不利于正确表现医疗服务的价值，会严重低估医疗服务的价值，事实上药品在医疗服务中才能表现它的价值。将药品大幅加价与医疗服务捆绑销售给病人，会给病人造成欺诈强卖的印象，会严重破坏医患之间信任关系。因此目前我国普遍运行的医疗服务形式是一种违背医疗服务客观规律的错误方式，必然导致大多数群众不满和许多有良知医务人员内心的痛苦。
医务人员的劳动不直接创造财富，而他如果热衷于摄取服务对象的财富，不但会损害服务对象的利益，也会破坏与服务对象的关系。在中国古代社会中，一些能有效服务的“郎中医生”，周围群众会自发帮助他维持体面的生活条件。这是一种合理的制度安排。在现代社会更有条件向医务工作者作出这样的承诺；由社会保证他们高于当地一般公务员中等以上的基本收入，无论他在大城市还是在边远地区。这是一项非常重要的原则和制度设计前提。为什么必须这样做？了解医疗工作实际情况的人都知道，医务人员全心投入工作时付出的劳动强度，心理压力和工作风险，远在一般公务员之上，很多成功的医疗服务成果也是无价的。尊重和保护医务工作者的劳动，就是尊重和保护社会成员自己的健康。当然医务工作者有过高收入，如前所述，则意味着病人付出了过高代价，也应受到监管和调节。
将医疗服务产品作为公共产品处理，定价主体就是医疗单位和社会公众，定价活动应由医政部门组织和主持定价标准。医疗产品的价值主要是体现在医疗成果中，其价格的成本构成应当包括医疗服务价值，药品器械消耗价值和医疗赔付风险基金。定价水平应兼顾当地当时公众一般的可承受支付水平和医疗单位正常运行和可持续发展必要收入。并随情况变化及时进行调整。
定价形式是有偿医疗服务成败的关键因素之一。类似长庚医院按医疗服务内容和效果，分类打包定价收费是合理和先进的形式。各种包括所有成本和服务价值的医疗项目收费都可明码标价，一目了然。也允许一定幅度浮动，因这种收费已包含合理的服务价值，并基本固定，医生就有动力在有效的前提下，尽量降低成本，医疗单位也从与药商的抬价同谋，变为谈价对手，使药价回归合理的水平。同样项目的收费，在不同等级医院和不同地区拉开差距，会有利于公平竞争和资源均衡分配。这种符合医疗服务客观规律的定价收费形式无论在落后地区或经济发达地区都会使医院进入良性状态。可以举一发动全身，显著改善医疗体系的面貌。特别在经济发达地区一些高收入人群把医疗服务当作消费行为时，更能为医疗机构带来巨大的盈利空间。这样，执行低价的医院，财政给以一定比例补贴，执行高价的医院补贴较少或不补贴。
三、收支两条线之辩
如果收支两条线意味着医卫行政部门统收统支，则明显不可取，虽然医务人员体面的收入要保证，欺诈病人的行为要禁止，但基于工作量，服务质量和医疗水平的激励机制还是要实行。行政部门直接管理一个地区的众多医院，势必要维持庞大行政机构，势必会产生，势必导致激励错失和监管错失，以至产生腐败。而公共产品由社会相关优秀成员与行政部门代表一起组成公众委员会公开透明地管理，是现代社会社会化管理公共事业的必然趋势。医院营收，政府拨款，民间捐款都应归入医院基金管理委员会；医院开支核准，运营监管，规划整顿，院长聘任，激励制度制订和实施也由其负责。同时也接受当地医卫行政部门的领导和监管。虽然也是一种收支两条线，而且药照卖，但当地人民自己的事情由当地人民为主设计合适的形式进行管理，会使医院充满活力和有效率。无论公共资金或民间资金组建的医院都将可用这种形式进行日常管理。
随着我国经济的快速发展和有关部门的努力，覆盖城乡的医疗卫生服务机构网络已基本形成，继续用公共财政转移支付的力量支援和加强各地的落后和薄弱环节仍是题中之义。但是任一项民生事业主要依靠外来支持维持是不可持续的，政府的援助主要是引导和救急，因此在援助的同时应重视培育当地机构尽快进入良性运行状态。
我国庞大的多层次医保支付保障系统构建也正在有条不紊推进中，全国社保基金，各地医保基金的实力也不断在增强，面对的问题和争取的目标都有清醒的认识。相信医改宏伟目标的实现一定会比规划日期提前很多。