无需重建疝囊的无张力修补腹股沟滑动疝手术方式

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【摘要】 目的：探讨腹股沟滑动疝新的手术方式，即无需重建疝囊的无张力修补腹股沟滑动疝。方法 回顾分析2009－2010年腹股沟滑动疝手术6例，其中2例巨大腹股沟滑动疝患者均因较长肠管及其相应肠系膜构成疝囊壁的大部，而难以分离，无法按照腹股沟滑动疝的经典手术方式即剥离滑动脏器、继而重建疝囊后再行疝修补；而是无需剥离滑动脏器，直接经内环还纳疝囊及其内容物后，补片无张力修补。结果 1例术后因大量疝内容物还纳后腹腔高压，膈肌上抬，以致呼吸功能不全，间歇呼吸机辅助呼吸约2个月；2例术后至今均未复发，手术效果满意。结论 无需重建疝囊的无张力修补腹股沟滑动疝，是一种简易有效的手术方式。

【关键词】 滑动疝；修补术；无需重建疝囊

The new operation method which Mesh tension free repair of sliding hernia without rebuilding hernial sac.

Li hui

Departm ent of general surgery, Zhangzhou Municipal Hospital, Zhangzhou 363000, China

【Abstract】 Objective：Investigate the new operation method, mesh tension free repair of sliding hernia without rebuilding hernial sac.Methods The clinical data of 6 patients with sliding hernia were analyzed from 2009 to 2010. Two of them with giant hernial sac, comprising of too long intestinal canal and mesentery, hard to separate and impossible repairing using classic method which dissecting sliding organ, rebuilding hernial sac and repairing. We using a modified method without dissecting sliding organ, but directly retracing hernial sac and content, and mesh tension free repaired.Results Because of peritoneal cavity hypertension, 1 case developed diaphragma raising, respiratory insufficiency, interval ventilatory support by respirator for 2 monthes .There is no recurrence,with satisfaction operation.Conclusion Mesh tension free repair of sliding hernia without rebuilding hernial sac is facility and effective method.

【Key words】 sliding hernia;sugical repair; without rebuilding hernial sac

腹股沟滑动疝的经典手术方式是重建疝囊后再行疝修补[1]，但是有些患者因为是巨大的滑动疝，脱出的大量腹腔脏器难以分离，若要强行剥离需要大量手术时间，延长的手术时间必然影响预后；这就带来一个问题，我们一定要剥离出滑动的脏器，才能再行疝修补吗？疝补片的应用，是疝外科的一大进展，可否将疝还纳后，直接予无张力修补？这种特殊情况未见到一个明确的指南，相关的疝手术学书籍也没有论述。现就我院2例无需重建疝囊的无张力修补腹股沟滑动疝手术进行回顾分析，报道如下。

1 临床资料

病例1：患者，男，78岁，以“发现左腹股沟区肿物16年”为主诉入院。入院时左腹股沟区肿物约2个拳头大，于硬膜外麻醉下行左腹股沟斜疝无张力疝修补术（Kugel术式），术中证实为巨大滑动性斜疝，大小约20×10×8cm，降入阴囊，长约70cm的乙状结肠降结肠及其相应的肠系膜构成疝囊壁的4/5，部分区域慢性疤痕增生，内环直径5cm，腹横筋膜菲薄、几近缺损。考虑无法将乙状结肠降结肠及其相应的肠系膜游离而还纳腹腔。以5/0微乔缝线连续缝合关闭疝囊打开处；游离疝囊至颈部，显露腹膜外脂肪。鉴于疝内容物巨大，无法还纳腹腔，予松解内环至直径10cm。至此，轻而易举将疝囊及疝内容物还纳腹腔。再修补内环切开处，以适当缩小内环将“Bard Modified Kugel”（直径10cm）充填物纳入腹膜前间隙、摊平于内环表面，周边与内环间断缝合固定，修补撕裂的腹横筋膜；并将补片前方的两侧固定带分别缝合固定于联合肌腱、腹股沟韧带。常规逐层关闭切口。术后恢复良好，无腹痛、腹胀，腹股沟区无肿物，阴囊无血肿积液，手术切口愈合良好，1天后办理出院。术后随访至今已9个月，腹股沟疝没有复发，没有肠梗阻、血清肿等并发症。

病例2：患者，男，84岁，以“左腹股沟可复性肿物50年，不可还纳4年，腹痛6小时”为主诉急诊入院。?入院时肿物约篮球大小，平时用布袋兜束着。入院后急诊于硬膜外麻醉+气静全麻下行“左腹股沟巨大滑动性斜疝嵌顿松解、疝内容物还纳，Kugel无张力疝修补+阴囊引流术”。 术中证实为巨大滑动性斜疝，大小约50×30×30cm，降入阴囊，疝囊积脓约800ml，膀胱、及长约70cm的右半结肠、长约120cm的小肠及其相应的肠系膜构成疝囊壁的4/5，部分区域慢性疤痕增生，内环直径7cm，腹横筋膜菲薄、几近缺损。肠管血运尚好。吸尽阴囊内的积脓。予松解内环至直径10cm，剥离疝囊与阴囊内壁粘连，将疝入的肠管部分还纳腹腔，以4/0微乔缝线连续缝合关闭疝囊，至此，轻而易举将其余疝囊及疝内容物还纳腹腔。以1/0微乔缝线连续缝合修补内环切开处，以适当缩小内环。大量生理盐水多次冲洗创腔直至冲洗液澄清。将“Bard??Kugel??Hernia??Patch”（椭圆型，长径12cm、短径8cm）充填物置于内环口表面、摊平，周边间断缝合固定于内环边缘。嘱麻醉师鼓肺，见内环口修补满意、疝未再脱出。于阴囊腔内留置一多侧孔橡皮引流管，经切口左侧另戳一孔引出。?常规逐层关闭腹股沟切口。因大量疝内容物还纳腹腔致腹腔高压，术中监护提示气道压增高，术后予留置气管插管安返ICU病房，手术后用腹带加压包扎腹股沟区,常规应用抗生素，术后长期呼吸机辅助呼吸，继而合并肺部感染，经对症处理后好转。于术后3个月出院。术后随访至今已近6个月，腹股沟疝没有复发，没有肠梗阻、血清肿等并发症，出院至今没有呼吸受限等表现。

2 讨论

滑动疝的经典手术治疗应遵循的基本原则是:将参与组成疝囊的器官与疝囊的其它部分分离，还纳至其正常位置。修补去除滑动器官后的腹膜裂口，使之形成完全由壁层腹膜组成的疝囊，并按腹股沟疝的要求高位结扎疝囊，用符合解剖生理要求的方式修复腹壁。[2]

但是上述2个巨大滑动疝病例均由于较长的肠管和相应的肠系膜构成疝囊，无法按照经典滑动疝术式修补，而是按照切口疝无张力修补的方式修补――都是打开疝囊证实为滑动疝，发现无法分离出疝出的器官，于是重新关闭疝囊，扩大内环，像修补切口疝一样，将完整的巨大滑动疝及其内容物自内环口成功还纳，再用Kugel补片置于巨大的内环口表面、摊平，周边间断缝合固定于内环边缘。见内环口修补满意、疝未再脱出。

这种修补方式原理就是把腹股沟滑动疝，当做腹股沟切口疝来修补，并符合切口疝无张力修补的一切要素[3]。我们认为这是一种新的无需剥离滑动脏器重建疝囊的、无张力滑动疝修补方式，而且有效、简便、易行。是一种疝手术学教科书未阐明新的手术方式。

回顾这2个巨大滑动疝病例，其中一个因为大量疝内容物还纳腹腔，致腹腔高压，膈肌上抬，呼吸受限，以致长期呼吸机辅助呼吸，再因为长期卧床合并肺部感染，住院治疗近3个月才痊愈出院[4]。在这种持续的腹腔高压下，疝仍没有复发，说明这种无张力修补方式是经得住考验的。这个病例的疝缺损更大，因此应用更大的疝补片――“Bard Kugel Hernia Patch”（椭圆型，长径12cm、短径8cm）

其中一个病例还涉及到一个问题，当时阴囊大量积脓，属于感染创口，考虑到必须要用补片修缺损，这是一个手术禁忌的问题；之所以提出这个问题，就是因为我们在临床中可能还会遇到――感染的疝缺损必须补片才能有效修补，怎样兼顾两者？我们当时的处理方式是，清除阴囊积脓后，以大量生理盐水冲洗创腔，直至冲洗液澄清，于阴囊创腔置一多侧孔的橡皮引流管，引流管经腹股沟切口左侧另外戳孔引出，之后才以大空隙网片聚丙烯类补片修补疝缺损。在恢复过程至今没有出现创腔感染情况[5]。还有一个细节，在我们考虑到可能是滑动性斜疝时，若贸然打开疝囊，可能误伤作为疝囊壁的腹腔脏器，因此不在腹股沟区打开疝囊。应先于阴囊底推送疝囊及其内容物，将其于腹股沟切口推出，再于疝囊底薄弱处切开并证实为滑动性斜疝，可以避免损伤作为疝囊壁的腹腔脏器。

另外一个细节，精索怎么办？就按照经典Kugel疝修补的要求，精索腹壁化。[6]

这2个病例手术并不是刻意要这么做的，而是当时骑虎难下：巨大的滑动疝，滑出的脏器难以剥离，均是高龄患者，其中一个还是在急诊条件下手术，不允许为了剥离滑出的脏器而耗费大量时间，而且考虑到因为内环口巨大，腹壁菲薄，是必须要用补片修补的。那么，最后的步骤都是疝囊要经内环口还纳，再予补片修补腹壁薄弱处，有必要事先重建一个剥离滑出的脏器的疝囊吗？我们认为没有必要，直接将巨大滑动疝及其内容物自内环口还纳，再用补片即可，就像无张力修补腹股沟切口疝。查阅文献，未发现类似的术式。经典Kugel疝修补的圆形或椭圆形补片置于腹膜前间隙，是无需缝合的；而这2个病例手术Kugel圆形或椭圆形补片是与内环周边间断缝合固定的，是依照切口疝修补的原理、当做切口疝的补片来应用的。现在我们回忆经典的滑动疝修补：必须剥离出滑动脏器，还纳，再重建疝囊，高位结扎，最后行“有张力”的疝修补，滑疝的特点是疝环被撑大，腹壁各层腱膜及腹横筋膜强度严重受损。故较常采用的是 “Bassini、Halsted或McVay”等等术式；而上述2个病例，都是应用补片行无张力滑动疝修补，从步骤来看，类似补片无张力切口疝修补，切口疝需要先剥离出粘连的脏器吗？一般不需要，所以这是一个无需剥离滑动脏器重建疝囊的、无张力修补腹股沟滑动疝手术方式。

这是一个特定条件下滑动疝术式的改良。

参考文献

［1］马颂章，渠浩.腹外疝[M].戴显伟,主编.普通外科手术技巧.北京:人民军医出版社，2007

［2］姜军，张毅.腹股沟滑动性疝修补术的要点[J].中国实用外科杂志，2001，21(2)：72-73

［3］中华医学会外科分会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案(2003年修订稿)［J］.中华外科杂志，2004，42(14):384-385

［4］孙家邦，毛恩强，刘续宝，等.腹腔室隔综合征若干问题的讨论［J］.中国实用外科杂志，2006，26(5):346-349

［5］陈双，杨斌.腹壁巨大切口疝术前评估及准备[J].中国实用外科杂志，2008，28(12)：1017-1019

［6］顾岩，汤春.腹股沟疝经前路腹膜前修补要点[J].外科理论与实践，2008,13（6）：505-507