腹腔镜治疗输卵管异位妊娠78例手术技巧分析

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摘要目的：总结腹腔镜治疗输卵管妊娠的各种手术技巧。方法：对78例腹腔镜治疗输卵管妊娠从切口数量的选择、手术处理方法、取物方法进行分析。结果：78例腹腔镜治疗输卵管妊娠无1例中转开腹。结论：腹腔镜在治疗输卵管妊娠在达到治疗效果的前提下可使手术趋向更加微创，使患者损伤更小，恢复更快。

关键词腹腔镜异位妊娠手术技巧微创

异位妊娠是妇科常见急腹症之一，近年来国内外报道异位妊娠发生率呈上升趋势，而输卵管妊娠占异位妊娠90%以上［1］。2006年～2011年应用腹腔镜治疗输卵管妊娠患者78例，现将手术情况及技巧总结如下。

资料与方法

本组患者78例，年龄18～43岁，停经时间31～87天，孕次1～5次，69例有阴道不规则出血史及腹痛史，16例仅有不规则阴道流血史而无腹痛史，尿HCG均阳性或弱阳性，血HCG 53～14268ug/L，B超检查提示子宫内未见妊娠囊，附件区可见大小不等混合性包块。仅1例宫腔内见妊娠囊及胎心搏动，而附件区可见混合性包块，后穹隆穿出不凝血，行腹腔镜探查术为右输卵管壶腹部妊娠，行右输卵管部分切除术，术后，在腹腔镜下行人工流产术，吸出绒毛组织完整，并病理检查，支持宫内孕合并右输卵管妊娠诊断。1例阴道不规则87天伴有下腹痛，动态观察血HCG由3452降至53mIu/L，但患者下腹痛症状逐渐加重，B超可见右附件区混合性包块逐渐增大。行腹腔镜探查见右侧输卵管妊娠，输卵管增粗直径7cm，表面无破裂，与周围组织疏松粘连，行右输卵管切除术，病理支持右输卵管妊娠。

方法：据患者要求或术中情况78例中，47例行患者输卵管切除术，31例保守性手术，包括输卵管开窗取胚术，及输卵管挤胚术，保守性手术着均常规在妊娠物从输卵管内清除后于输卵管系膜内注入MTX(氨甲喋啶)，以杀死残余的滋养细胞。

手术处理方法：①电凝切除术：将举宫器放入宫腔，使子宫保持前倾位置，在腹壁置入5mm穿刺套管2个。用1把抓钳提起伞端，自伞端开始用双极电凝靠近输卵管钳夹，电凝输卵管系膜，用剪刀剪断系膜，直至输卵管宫角处切除。靠近输卵管电凝系膜的目的是减少电凝对输卵管系膜及其血流供应的影响。有时从伞端切除困难，也可行输卵管逆行切除。②套扎切除术：将套扎圈放入腹腔，将患侧输卵管套扎3次，用剪刀靠近输卵管剪断系膜，切除输卵管时应注意组织残端不可保留太少，避免线结滑脱出血。一般情况下套扎3次再切除输卵管，但如果术时不易将输卵管拉入套扎圈，可以在完成1次套扎后先切除输卵管，再套扎残端2次，加强结扎效果后电凝残端，进一步预防出血和粘连。输卵管壶腹部妊娠最适合行输卵管切开取胚及修补术，部分峡部妊娠也可行这种手术。单极电针是切开输卵管最常用、最方便的手术器械。它在切开管壁的同时还有凝固组织及止血作用。剪刀及CO2激光也可用于切开输卵管。管壁切开后，即见管腔内血块及绒毛组织突出于切口，要将管腔内的妊娠组织及血块取出，最好不要用抓钳钳取，容易将绒毛组织夹碎，增加组织残留机会，同时钳铗损伤输卵管系膜，导致管壁出血，不易止血。最好用水压分离，具体操作方法：用一把无损伤抓钳将输卵管壁切口缘提起，将5mm冲洗吸引管沿管壁放入管腔，利用水压将绒毛及血块与管腔分离，并在水流的带动下使绒毛及血块自动完整排出。如此法失败，可用抓钳牵拉取出。用生理盐水反复冲洗管腔，以确定有无绒毛组织残留。输卵管内组织取出后管壁塌陷，如无活动性出血不需处理，如有出血可电凝止血和缝合止血。缝合方法：3-0～4-0 Dexon或vicryl带针缝线，间断缝合数针使切口对合，最后，在异位妊娠部分的输卵管系膜内注射MTX(10～40mg)溶于3～5ml生理盐水或注射用水中，使用腹腔镜专用注射针头将药物注入，也可用L18～20穿针穿过腹壁，再刺入输卵管内注射。推药前回抽注射器，避免针头进入血管。术后观察尿HCG变化。如是输卵管妊娠破裂，可通过破裂口取出妊娠物，其余步骤同输卵管切开取胚术。如有生育要求着，于术后3个月行输卵管通液。输卵管妊娠挤压术，主要用于输卵管伞部妊娠及近伞部的壶腹部妊娠。可将妊娠组织用抓钳轻轻拉出或水压分离取出或从输卵管近端向远端方向挤压，反复数次，直至完全排出，其余同输卵管切开取胚术。

结果

78例中无1例中转开腹，31例保守治疗患者术后15～30天血HCG降至正常。

讨论

穿刺孔的选择：气腹形成后经脐部放入腹腔镜，确诊为输卵管妊娠可行镜下手术后，在下腹两侧适当位置各置入1个5mm穿刺套管，一般情况下，3个穿刺孔即可完成手术。据术中情况，如出血较少，使用5mm吸管即可，如出血较多，则用10mm吸管。在穿刺孔的选择上，尽可能减少数目，尽量选择小的穿刺孔，达到微创目的。

取物方法：如何尽量的微创的将妊娠物从腹腔取出也是要探讨的一个问题。以往妊娠物从输卵管内取出后需将下腹部其中1个5mm切口扩大为10mm，换用大抓匙将妊娠物逐块取出，如果是输卵管则剪成数块取出，这种方法即费时损伤又大。经过数年的经验总结，现采取即简单又损伤小的取物方法：通过脐下10mm的套管鞘将取物袋放入腹腔，将妊娠物等置入取物袋中，以分离钳夹紧袋口，拔出套管鞘，此时取物袋口部分在腹壁外而其余部分则仍在腹腔内，通过腹壁外的袋口可在直视下取出袋中的组织物，如组织少可直接连取物袋一同拔出。此取物方法既不用扩大切口又快捷，使手术更加趋向微创。

参考文献

1曹泽毅,主编.中华妇产科学［Ｍ］.北京:人民卫生出版社,1999:1314.

2夏恩兰,主编.妇科内镜学［Ｍ］.北京:人民卫生出版社,2001:349.