经皮空心螺钉治疗累及骨盆环骨折21例临床分析

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[摘要] 目的:评价C型臂引导下经皮空心螺钉治疗累及骨盆环骨折的临床安全性及疗效。方法:回顾分析应用经皮空心螺钉治疗骨盆环骨折21例,空心螺钉直径均为6.5 mm。单纯前环单侧骨折4例、双侧骨折5例；前后环均破坏中，一侧骶骨骨折脱位合并同侧或对侧耻骨上下支骨折7例,合并耻骨联合分离2例,合并双侧耻骨上下支骨折3例。骶骨骨折脱位除1例用2枚螺钉外,其余均用1枚螺钉固定,耻骨上支用1枚螺钉,耻骨联合分离用1枚螺钉。结果:手术时间20～50 min,平均30 min,术后21例均获得随访,时间1～14个月,平均10个月。所有患者均无医源性神经损伤,除1例骶髂关节骨折脱位合并耻骨联合分离螺钉欠佳外,其余螺钉位置良好,未见螺钉移位现象。该例患者出现生理负荷下骶髂部疼痛,行走有跛行。结论:C型臂X线机引导下经皮空心螺钉治疗累及骨盆环骨折,是一种安全、有效、微创的方法。

［关键词］ 骨盆环骨折； C型臂X线机； 经皮； 空心螺钉

［中图分类号］ R683.3 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1671-7256(2011)02-0156-04

doi：10.3969/j.issn.1671-7256.2011．02.010

Clinical study of percutaneous cannulated screw fixation

for pelvic ring fracture: an analysis of 21 cases

YAN Qian， HU Wang-yang， WAN Quan

（Department of Orthopedics， Peoples Hospital of Maanshan， Maanshan 243000, China）

［Abstract］ Objective: To evaluate the clinical safety and efficacy of percutaneous cannulated screw guided by C-arm X-ray machine in the management of pelvic ring fractures. Methods： 21 cases suffered pelvic ring fracture were retrospectively analyzed, who accepted percutaneous cannulated screws fixation. The diameter of hollow screw was 6.5 mm. There were 4 cases suffered anterior ring fracture of unilateral, 5 cases suffered bilateral fractures, 7 cases suffered unilateral sacral fracture-dislocation combined with ipsilateral or contralateral superior and inferior pubic fracture, 2 cases suffered symphysiolysis of symphysis pubis, 3 cases suffered bilateral upper and lower pubic fracture. Apart from one case of sacral fracture-dislocation used two screws on the operation, the rest of cases were fixed with one screw, superior ramus of pubis used one screw, sacral fracture-dislocation used one screw. Results： The operating time was 20-50 minutes, averaging of 30 minutes. All of cases were followed up for 1-14 months, averaging of 10 months. There were no iatrogenic nerve injury happened in patients, however, one screw in the case of sacroiliac joint fracture-dislocation combined with diastasis of symphysis pubis displaced, other screws were fixed in good location. The patient would complain sacroiliac pain from physiological load with walking limp. Conclusion： The treatment of percutaneous cannulated screw guided by C-arm X-ray machine for pelvic ring fractures is a safe, effective and minimally invasive approach．

［Key words］ pelvic ring fracture; C-arm X-ray machine; percutaneous; hollow screw

骨盆骨折在临床中较为常见,属高能量损伤,经常发生前后环骨折,导致骨盆稳定性丧失,同时合并有其它部位损伤,因此病残率、病死率等均较高,其病死率高达10%左右,致残率高达50%～60%［1］。良好的治疗不仅可以挽救患者的生命,还可以最大限度恢复患者功能。国内外文献报道骨盆前后环的稳定性重建方法较多,其中经皮空心螺钉固定技术备受推崇。我科自2005年5月至2009年9月应用经皮空心螺钉治疗累及骨盆环骨折21例,取得良好效果,积累了一定的经验,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组男17例,女4例；年龄25～55岁,平均43岁。高空坠落伤5例,交通伤6例,其他损伤10例。单纯前环单侧骨折4例,双侧骨折5例;一侧骶骨骨折脱位合并同侧或对侧耻骨上下支骨折7例,合并耻骨联合分离2例,合并双侧耻骨上下支骨折3例。5例伴有腹腔脏器损伤,2例伴有颅脑损伤,1例伴有尿路损伤。伤后至手术时间3～20 d,平均7.5 d。

1.2 治疗方法

术前处理：骨盆骨折多为高能量损伤常合并颅脑损伤、膀胱破裂及其他重要脏器损伤及失血性休克等。应快速输液,积极准备输血,同时行诊断性腹腔穿刺、留置导尿,待休克纠正后行X线检查,判断骨折类型及大致出血量,补充血容量以稳定血流动力学。检查以简单有效为准,尽量减少搬动次数及幅度。患者术前常规行骨牵引,在血流动力学稳定、无手术禁忌证前提下,X线片显示骨盆前后环移位基本纠正后方可手术。个别复合伤患者手术时机适当延长。术中采用全麻或硬膜外麻醉,患肢应用牵引床牵引,C型臂X线机透视证实骨盆前后环移位纠正后，常规消毒铺巾,一般先行后环固定。

骶骨螺钉：侧位或俯卧位,于髂后上棘下方1 cm,旁开5 cm处做一0.5～1 cm小切口。在C型臂X线机引导下应用2.5 mm导针由切口垂直进入直抵髂骨,缓慢经髂骨、骶骨关节钻入S1椎体。透视下,骨盆正位导针应至于S1中线附近,骨盆侧位导针应在骶管前方S1椎体内,骨盆出口导针应在第一骶孔上方、Ｌ５Ｓ１椎间盘下方,骨盆入口导针位于骶岬前后缘之间。用空心钻头沿导针钻孔后拧入6.5 ｍｍ空心螺钉。术中根据骨折严重程度及Ｓ１的宽度行单侧１枚或２枚螺钉固定。本组1例行２枚螺钉固定,其他均为１枚螺钉固定。手术时间２０～５0 ｍｉｎ,平均30 ｍｉｎ。

耻骨支螺钉：改成仰卧位,于耻骨结节下1 cm处作小切口,穿入导针,C型臂X线机下引导,沿患者耻骨支走行方向,到达骨折处时可借助导针撬拨,辅以下肢牵引,骨折复位后,继续通过骨折断端4 cm左右,然后沿导针拧入合适长度的直径为6.5 mm的螺钉。

耻骨联合螺钉：改成仰卧位,C臂下定位耻骨支联合,试行闭合复位,如复位困难可在耻骨结节上方作一小切口,骨盆钳钳夹复位。然后从一侧耻骨结节稍下方水平穿入导针后,拧入直径6.5 mm长度合适的螺丝钉。

1.3 评定标准

参考文献［2］行功能评定。优：解剖复位,术后无痛,肢体等长,行走自如,髋关节活动正常；良：复位满意,术后偶感疼痛,肢体短缩＜1.5 cm,行走正常,髋关节活动正常；可：复位基本满意,术后轻中度疼痛,快行困难,肢体短缩＜2.0 cm,髋关节活动稍受限。

2 结 果

术后21例均获得随访,时间1～14个月,平均10个月。1例骶髂关节骨折脱位、耻骨联合分离患者螺钉固定欠佳,负重后骶髂部疼痛,行走稍有跛行。其余螺钉位置良好,未见螺钉移位、松动、脱出及断裂现象。本组优占87.5％,良7.5％,可5.0％,优良率达95.0％。

3 讨 论

骨盆骨折除局部创伤严重外,常合并有其他部位及器官损伤,有时以腹腔内脏损伤、泌尿系损伤或其他器官损伤为首诊入院。因此，早期明确诊断非常重要,判断骨折类型及大致出血量,补充血容量以稳定血流动力学。在病人的初期处理完毕后,尽早给予骨牵引。在血流动力学稳定、无手术禁忌证前提下,再行手术治疗。

对于骨盆前后环的重建,自Matta等［3］在20世纪80年代采用骶髂螺钉固定骨盆后环以来,经皮空心螺钉技术治疗骨盆骨折逐渐得到推广。这种固定是在影像学引导下,经皮拧入空心螺钉以固定骨盆前后环的方法,系一种“中心性固定”，其强度可超过钢板内固定［4］,并且避免了切开复位内固定较多的失血、较高的感染率、较长的手术时间等缺点。对后环垂直不稳定性骨盆骨折内固定后骶髂关节垂直方向的生物力学研究［5］显示，单纯骶髂关节螺钉内固定与单纯骶髂关节钢板内固定有显著差异。Matta等［3］认为,螺钉内固定利用螺钉的拉力作用,产生更强的固定作用,骶髂关节内固定利用空心螺钉拮抗作用于骶髂关节的垂直应力,从而具有很强的抵抗垂直剪力和扭力的能力。杜逸等［6］应用骶髂关节空心螺钉固定骨盆骨折取得满意疗效。一般1枚即可,但有时为了获得足够的稳定,可放入2枚螺丝钉。第一枚螺钉在第一骶孔上缘,第二枚螺钉在第一、第二骶孔之间。进入长度以不超过骶椎中线为宜,7～10 cm。

生物力学研究［7］表明,骨盆后环在骨盆的力学稳定中占主要作用(60％),骨盆前部结构对骨盆的稳定作用占40%。Matta认为,在前后骨盆联合损伤时,后骨盆固定必不可少,只有在耻骨联合分离大于10 mm或耻骨支移位大于20 mm时需行前环固定。袁欣华等［8］认为，由于前骨盆在骨盆负载中占1/3及患者对复位的要求愈来愈高,只要条件许可,前环也要求固定。前后环同时内固定与单纯固定后环比较,金建华等［5］报道，前后环同时内固定时,其固定强度要高于单纯后环内固定,耻骨支骨折螺钉内固定与钢板内固定组间比较无显著差异。说明前环内固定可以显著增加前环的稳定性,而与固定方式无相关性。生物力学研究显示,对于垂直不稳定性骨盆骨折,其稳定性差,当前后环同时内固定时,骨盆形成闭合环形结构,可提高骨盆环的稳定性［5］。Tile等［9］证实,前后环同时固定,骨盆的稳定性接近于完整骨盆水平。在曹振羽等［10］报道的44例经骶髂关节螺钉治疗的垂直不稳定型骨盆骨折中,3例骨盆没有结合前路固定,在随访的42例病人中16例(38%)发生畸形愈合,而骨盆前环损伤用前路内固定者,骨折畸形愈合率较低(17%)。

对于前环骨折,从耻骨支结节至髋臼内壁顶点 5～6 cm,内腔直径大于8 mm,空心螺钉内固定完全是可行的。金建华等［11］认为,耻骨支骨折髓内螺丝钉内固定,有逆行及顺行二类,逆行从耻骨结节进入,顺行从髋臼后上方区域向耻骨联合方向进针。我们采用逆行从耻骨结节进入,手术时强调正位及髂骨斜位的透视,以确保固定钉不穿入髋关节,骨盆正位、骨盆入口位、出口位的透视,导针均在髓腔中即可。进针要缓慢,感觉无脱空或有阻力,以防导针突破耻骨内侧皮质,刺破膀胱等内脏。在我们的一组病例中,单纯前环骨折单侧耻骨上下支骨折4例、双侧骨折5例,断端间移位均在20 mm左右,术中通过导针在耻骨断端间的撬拨,以达到复位；一侧骶骨骨折脱位合并同侧或对侧耻骨上下支骨折7例,我们一般先固定前环,再固定后环。本组手术创伤小,时间短,固定可靠,术后病人恢复均较好。

对于伴有骶髂关节骨折脱位和耻骨联合分离的骨折,多数作者［9,11-12］认为,骨外固定支架可有效减少骨盆容积,控制血,有利于复苏及相关损伤的治疗,也有采用钢板固定。耻骨结节位置浅表,透视定位方便,钝性分离后放置骨盆钳并不十分困难,一侧耻骨结节下10 mm左右作一小切口,用1枚导针穿入对侧,顺导针拧入1枚直径6.5 mm、长度合适的空心加压螺钉即可。我们认为,对于有骶髂关节脱位和耻骨联合分离的骨折,空心螺钉固定与外固定支架相比,病人生活方便,稳定性较好,与钢板相比创伤小。我们有两例病人用此方法,其中1例获得较好效果。

骶髂关节为耳状关节面,关节面之间的凹凸面相匹配,形成交锁结构,增加关节的稳定性。Ebraheim等［12］研究发现,髂骨上移5 mm,骶髂关节接触面积减少25%,髂骨上移10 mm,则骶髂关节接触面积减少50%。因此,随着骶髂关节移位的增加,关节面接触面积显著减少,同时关节面不比配,失去交锁机制,从而使内固定的稳定性明显下降。故术前大重量牵引达到解剖复位,术中C臂X线机臂确保有骶髂关节脱位和耻骨联合分离的骨折骨盆环的良好复位,确保骶髂关节移位＜4 mm,以提高骨盆环内固定术后生物力学稳定性,有利于功能康复,以减少后遗症的发生。Cole等［13］报道，骨盆复位后前后环垂直移位≤5 mm,前环水平移位≤1 mm,后环水平移位≤5 mm,达到此标准为骨盆复位满意。本组1例患者一侧骶骨骨折脱位合并耻骨联合分离,因合并颅脑损伤,伤后两周才转到骨科治疗,虽给予术前大重量牵引,伤后20 d后手术,术中虽牵引床辅助牵引,耻骨联合使用骨盆钳,骶髂关节用两枚螺钉固定,但均因骶骨骨折脱位未完全复位,骶髂关节垂直移位＞5 mm,固定后耻骨联合螺钉移位后成斜位,后期因骶髂关节及耻骨联合螺钉位置欠佳,生理负荷下骶髂部疼痛,行走跛行。因此,不稳定型骨盆骨折的手术应在患者全身情况改善后及时进行,手术时间为7～15 d,以伤后1周左右为宜。损伤1周后患者的全身情况通常已稳定,血肿形成但尚未机化,骨痂还未形成,局部的水肿消褪,有利于骨折的显露、复位和内固定。时间过晚则增加术中骨折复位的难度,即使术前大重量牵引,仍然不能将垂直方向上的移位部分或全部纠正,负重后骶髂部疼痛,行走稍有跛行。

Routt等［14］指出,在正常骶骨翼前上方有一斜面,骶骨翼的斜坡由近端的后方走向远端的前方,在这一区域,骶骨前方走行的是L5神经根和髂血管。骶骨翼倾斜的皮质是安全区的前界,供骶骨螺钉进入S1椎体,安全区的后缘是S1神经孔。骶髂螺钉进针方向向前后4°偏差就能够进入S1神经孔或者穿透骶骨前方皮质,造成潜在的髂血管、骶神经损伤。近年来绝大多数报道认为，经皮骶髂螺钉是一种安全性很高的技术。在我们的病例中除1例骶髂耻骨联合螺钉有移位外,其余均无松动、脱出及断裂现象,无术后感染发生,未见到医源性血管、神经损伤。

因此,C型臂X线机引导下经皮空心螺钉治疗累及骨盆环骨折,是一种安全、有效、微创的方法。不但使骨盆环得到了良好的固定,而且避免了切开复位内固定的手术创面大、术中出血多、术后疼痛和影响早期康复等缺点。随着科学技术的进步,微创内固定技术也在不断地发展,尤其是辅助定位设备。近年来在CT监视或导航系统引导下置钉,提供术中很好的解剖细节,帮助螺钉安全置入,使得操作相对容易,这使微创内固定治疗骨盆骨折的准确性和成功率明显提高,手术预后得到进一步改善。

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