高血压脑出血手术治疗的探讨

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[摘要] 目的：探讨高血压脑出血手术治疗的临床效果。方法：根据临床资料采用不同手术方式、方法。结果：本组病例其血肿清除率平均为84%以上。结论：手术时机及术式选择对高血压脑出血愈后恢复、降低死亡及致残率相当重要。

[关键词] 高血压；脑出血；手术；治疗

[中图分类号]R743 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）06（c）-192-02

2002年1月～2006年12月，收治高血压脑出血手术治疗患者53例。取得良好治疗效果，现分析如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组53例，男31例，女22例，年龄48～83岁，平均65.5 岁，其中有明确高血压史45例。入院时血压最高者达230/160 mmHg，一般为190～210/90～120 mmHg。

发病距手术时间：小于7 h的9例，7～24 h的34例。 血肿部位：经脑CT扫描确定，基底节出血41例，脑叶出血12例，其中破入脑室者7例。根据CT片，按田氏公式[T=π/6×2（长轴）×S（短轴）×层数]计算血肿量，本组血肿量30～110 ml，平均70 ml。临床症状：术前神志清醒者6例（11.3%），嗜睡状态12例（22.7%），浅昏迷22例（41.5%），深昏迷13例（24.5%），其中有脑疝者4例。GCS评分:13～14分7例，9～12分19例，6～8分21例，3～5分6例。

1.2方法

行微创颅内穿刺+尿激酶溶解引流术28例，包括6例侧脑室外引流术，小骨窗开颅15例，去骨瓣减压血肿清除术10例。

1.2.1 微创穿刺引流术根据CT片选出血肿最大层面，取血肿中心与头皮最近点为钻孔点（避开重要功能区），测量此点与血肿中心部位的距离，选择合适长度YL-1型颅内血肿穿刺针。头部消毒后，注射局麻药，用电动颅钻驱动穿刺针直接穿透颅骨。退下颅钻，拔出金属钻芯，插入配套塑料针芯，将穿刺针推入血肿中心部位，拔出针芯，接引流管，用5 ml注射器缓慢抽吸半液态血肿，对抽吸困难者，用血肿粉碎针用生理盐水等量冲洗。至引流液明显变浅时，注入含尿激酶1万～2万U的生理盐水2～3 ml，夹闭引流管，4 h后开放引流。冲洗、抽吸、液化（用药）的次数根据复查CT颅内血肿量而决定，至血肿消失70%～80%时，闭管观察24 h，如无异常情况可拔除穿刺针。

1.2.2小骨窗开颅术局麻或全麻气管插管，根据CT或MRI定位，于头皮距血肿最近处（避开重要功能区）做4.5 cm左右直切口，直达骨膜，用乳突牵开器，撑开头皮各层，钻颅孔，扩大骨窗直径约3 cm，“十”字切开硬脑膜，脑针穿刺探查血肿，见陈旧性血流出，抽出血肿液态部分，边止血边切开少许脑皮质后探入血肿部位，用窄脑压板轻轻牵开，逐步深入，彻底或大部分清除血肿，残腔壁直视下彻底止血，术毕后，血肿腔内放置一枚橡皮管引出颅外，术后24～48 h拔出。如有合并脑室出血者行侧脑室外引流，引流管于3～5 d拔除。

1.2.3去骨瓣减压血肿清除术适用于血肿量大或有脑疝的病例。全身麻醉选距血肿位置最近部位，头皮行马蹄形切口，骨瓣开颅后，切开皮层2～3 cm进入血肿腔彻底清除血肿，认真、可靠止血。血肿残腔放置引流管，去除骨瓣减压窗，尽量靠近颅底，保护好侧裂血管，使之得到进一步部分松解减压。

2 结果

本组53例中术后经脑CT复查，50例血肿清除率[（术前出血量－拔针、管时残留血量）/术前出血量]平均达84%。其中微创颅内穿刺+尿激酶溶解引流术（28例）血肿清除率达73%～86%，平均80%；小骨窗开颅术（15例）血肿清除率达84%～88%，平均86%；去骨瓣减压血肿清除术（10例）血肿清除率达83%～87%，平均为85%。本组4例（7.5%）再发出血。术后死亡5例，（3例脑疝病例，1例大面积脑梗死，1例糖尿病肾衰），死亡率9.5%。生存48例，生存率90.5%。术后2 d～3周神志清醒者37例(77%)，嗜睡状态6例(12.5%)，仍浅昏迷5例(10.5%)。GCS得分平均升高约4分。

3 讨论

脑出血是高血压病最严重的并发症之一，基底节是高血压脑出血的常见部位，出血一般多是高血压伴脑小动脉瘤，血压骤升使动脉破裂所致[1]。其致残率、死亡率较高。高血压脑出血在我国每年发病率在（50～80）/10万，以前在内科保守治疗的病死率高达50%～70%，外科开颅手术治疗的病死率在25%～30%[2]，高血压脑出血外科治疗疗效优于内科治疗，已得到临床证实。

很好地把握手术时机、选择手术方式、早期采取手术措施，对提高治愈率，改善脑出血病理性恶性循环起关键作用。据文献报道，高血压脑出血发病20～30 min即可形成血肿，而后逐渐停止，3～6 h神经元损伤和代谢障碍属于轻度阶段，出血6～7 h血肿周围开始脑组织发生变性、坏死继发出血出现渗出及水肿，24～48 h随时间延长而明显加重[3]。血肿造成不可逆性损害多在出血后6 h以上。因此多数学者认为手术时机趋向于超早期（出血后7 h内）。根据上述理论基础，本组病例采取不同手术方式均在超早期或早期手术（6～24 h）治疗，效果良好。

关于高血压脑出血的手术方式繁多，且不说明何种方法具有优势，必须根据病情、意识改变和血肿情况综合分析考虑，采用恰当手术方式。传统外科治疗方法有开颅术，该术式手术时间较长，出血多，脑组织损伤较大，水肿反应重，原发灶再出血机会多[4]。 优点能迅速彻底清除血肿，减压快，本人认为适用于进行性出血、血肿量大、位置深，中线偏移明显或存有脑疝者，必要时行去骨瓣减压。如合并脑室出血者，行侧脑室外引流术配合尿激酶溶解夹闭引流术治疗。 颅内血肿微创穿刺引流术：操作简单，创伤小，手术适应证宽，穿刺点方向固定牢固，配合生物酶可溶解固态血肿，不足之处是清除血肿不彻底，不能直接止血，不能去骨瓣减压。对病情稳定、瞳孔大小无变化、血肿量30～60 ml，特别是体弱多病老年患者采用微创穿刺+尿激酶溶解术较为适宜。不宜于出血散在、多发、量小的患者。如果患者意识状态恶化，抽吸引流不畅，CT提示血肿量增加，改开颅血肿清除术。对皮层下多发血肿，凝血机制较差病例多采用小骨窗血肿清除术。

总之，高血压脑出血的手术治疗首先必须严格掌握手术适应证，把握好手术时机，选择最佳的手术方式，熟练掌握手术操作方法。根据患者各方面情况综合分析，灵活应用。病情观察，严格控制血压，防治并发症，做好护理工作等综合措施是提高手术治疗效果的关键。

[参考文献]

[1]王维治.神经病学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2005.146.

[2]胡长林，吕涌涛，李志超，等.颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南[M].北京:中国协和医科大学出版社，2003.3.

[3]段小平，张新江,王苇,等.脑颅不同时机灶围损伤的实验研究[J].中华神经外科杂志，2006，4（2）：101.

[4]张文德,吴勤奋.钻孔引流与开颅血肿清除治疗高血压脑出血的疗效比较[J].中华神经外科疾病研究杂志，2003，2（2）：163-165.

（收稿日期：2008-02-18）