多药联合治疗小儿活动性胃溃疡的效果观察
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[摘要] 目的 观察多药联合治疗小儿活动性胃溃疡（GU）的效果及对幽门螺杆菌（Hp）根除率的影响。 方法 选取徐州市儿童医院2012年8月～2013年8月收治的活动性GU患儿104例，随机分为观察组及对照组，每组各52例。对照组给予三联疗法方式治疗，观察组在对照组基础上，联合给予益生菌治疗。对比两组患儿治疗效果、Hp根除情况及不良反应发生情况。 结果 观察组治疗总有效率显著高于对照组，观察组Hp根除率显著高于对照组，恶心呕吐及腹胀不良反应发生率显著低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。 结论 多药联合治疗小儿活动性GU，可有效提高治疗效果，提升Hp根除率，并降低不良反应发生率。
[关键词] 多药联合；小儿活动性胃溃疡；疗效
[中图分类号] R725.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）09（b）-0058-04
胃溃疡（Gastric ulcer，GU）作为一种较为常见的慢性全身病症，主要可分成胃溃疡及十二指肠溃疡。此病多因胃酸及胃蛋白酶对于胃黏膜的长期侵袭以及自身消化而产生，与其他因素合并后即可形成溃疡病。过去一直认为胃酸分泌量过多为主要致病因素，应用制酸剂或者抑酸剂进行治疗，仅可以短时间控制病情，复发率极高，难以治愈[1]。GU及十二指肠溃疡的病因及临床症状存在较多相似之处，常难以区分。患者疼痛部位也常处在剑突下，亦或是上腹部的中线四周，表现为灼烧性和饥饿性钝痛，以及胀、隐痛等较多临床症状。近年来，经过国内外医学工作者仔细研究[2]，发现幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）与GU发病联系密切。因此，对GU治疗方向确定为抗酸和抗菌同时进行。临床上对于小儿活动性GU治疗，通常选用三联疗法，即具有抗酸、抗Hp功能3种药物搭配共用。运用三联疗法治疗虽取得一定治疗效果，但是总有效率及Hp根除率不尽满意，且用药后不良反应较重，加重患儿痛苦。有专家提出，通过联合应用益生菌治疗，可提高疗效，并能够减轻不良反应发生[3]。本文通过研究多药联合治疗小儿活动性GU的效果及其对Hp根除率的影响，得到相关结论，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取徐州市儿童医院（以下简称“我院”）2012年8月～2013年8月收治的活动性GU患儿104例，均经13C-尿素呼气试验（13C-UBT）测定结果为13C-UBT阳性，均有反复发作的上腹痛或脐周腹痛，且疼痛并无规律，疼痛时间2～24个月；腹痛但不伴有呕吐及腹泻，且B超诊断无异常，就诊检查前亦无服药史。其中男54例，女50例；年龄3～13岁，平均年龄（8.3±1.2）岁。纳入标准：无Hp根除治疗史；近4周未接受抗生素、H2及PPI受体阻断剂等治疗；无相关药物过敏史；无因溃疡导致脏器损害或并发症。以数字计数法随机分成观察组及对照组，每组各52例。其中观察组男28例，女24例；年龄3～12岁，平均年龄（8.0±1.1）岁。对照组男26例，女26例；年龄4～13岁，平均年龄（8.5±1.3）岁。两组患儿在性别、年龄及症状等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
对照组给予三联疗法方式治疗：奥美拉唑肠溶胶囊0.9 mg/（kg・d）（北京韩美药品有限公司，国家准字H20060390），阿莫西林30 mg/（kg・d）（福州海王福药，闵卫准字000111）、克拉霉素15 mg/（kg・d）（江苏恒瑞药业，国家准字H20031041）；观察组在对照组基础上，联合给予复方嗜酸乳杆菌片500 mg（通化金马药业，国家准字H10940114）。两组均连续用药1周。
1.3 观察指标及疗效判定
停药之后4周进行复查，检测13C-UBT，并询问用药后效果。对比两组患儿治疗效果、Hp根除情况及不良反应发生情况。
疗效判定[4]：临床症状完全消失为显效；临床症状基本消失，发生频率较小且持续时间短为有效；仍然时常伴有临床症状，但发生频率减少且持续时间缩短为好转；临床症状无减轻或加重为无效。总有效率=[（显效+有效+好转）/总例数]×100%。HP根除判定：停药之后4周做13C-UBT，结果为阴性者为根除[5]。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患儿治疗效果
观察组治疗总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
2.2 两组患儿Hp根除率
观察组Hp根除率显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
2.3两组患儿治疗后不良反应发生情况
观察组治疗后不良反应发生率均低于对照组，特别是恶心呕吐及腹胀发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
3 讨论
胃是人体的一种重要消化器官，解剖学发现，人类胃壁表层含有一层较薄的胃黏膜，主要分成上皮层、固有层及黏膜肌层。若受外来因素影响而引发黏膜缺损或黏膜肌层损伤，则胃黏膜屏障容易被破坏，这将引发胃黏膜糜烂和溃疡。而GU是比较严重的一类胃部疾病，此病是消化系统的常见病症，主要表现在饥饿不适和饱胀嗳气，有泛酸症状亦或是餐后发生定时性、慢性的中上腹疼痛，甚至在严重时有黑便和呕血症状。临床上对于GU的治疗常选择抑制胃酸分泌和保护胃黏膜，及抗Hp的药物加以治疗。Hp自发现到目前已有20多年历史，经研究发现Hp与胃炎、胃溃疡等发病密切相关[6-7]。其致病原因为：Hp感染及定植能够刺激胃分泌大量胃酸，胃酸过多会损坏胃黏膜，导致黏液细胞分泌功能受到影响。黏液分泌量减少，胃黏膜变薄甚至消失，导致胃黏膜屏障类型性质发生改变，胃防御功能受到损坏。Hp毒力因素及宿主反击性，导致产生许多炎性反应产物[8]。因此，Hp可显著增加溃疡患病概率，Hp感染者中约有1/6会患消化性溃疡疾病，通过治疗Hp感染有利于溃疡愈合以及降低溃疡复发概率[9]。Hp主要通过口对口的直接传播，还有部分则经食用的污染水源及食物传播，由于Hp感染之后机体可能会终生带菌，尤其对于小儿而言，这将直接影响到小儿今后生长发育[10]，因此及时地发现和就诊对其成长有着重要的意义。
本研究通过对比单纯三联疗法方式治疗以及三联方式疗法联合给予复方嗜酸乳杆菌片对于GU患儿的疗效。结果发现，观察组治疗总有效率显著高于对照组。符合Bhuiyan[11]等的报道结果，表明以三联方式疗法联合给予复方嗜酸乳杆菌片治疗GU患儿，所得疗效更加显著。同时，观察组Hp根除率显著高于对照组，表明以三联方式疗法联合给予复方嗜酸乳杆菌片对患儿Hp的根除更加显著。此外，观察组治疗后不良反应发生率均低于对照组，且恶心呕吐及腹胀发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），这表明观察组用药方案的安全性较高，结果亦符合Sathar[12]等人的报道。究其原因，笔者认为这可能是因为：①奥美拉唑为一种质子泵类型抑制剂，能够选择性对胃黏膜壁上部位细胞起作用[13]，对胃壁分泌型微管以及细胞浆管状泡中酶活性起抑制作用，进而抑制胃分泌胃酸[14]。奥美拉唑既可协同抗生素发挥作用，还可暂时抑制机体内Hp尿素酶活性。能够不可逆转地抑制患儿胃黏膜壁的细胞膜上有关质子泵活性，进一步阻断壁细胞中H+和K+交换的通道，还可抑制胃酸分泌，快速减少胃内H+水平，有效阻止了胃酸对胃蛋白酶产生的激活效果，甚至抑制了胃蛋白酶关于黏膜的消化功能，从而保护了胃黏膜，降低了胃酸浓度，更加利于血小板聚集而产生凝血栓，加速凝血并避免了再出血症状。阿莫西林为常用广谱抗生素，杀菌作用强，同时具有较强透细胞膜能力。该药物进入人体内可迅速水解并生成肽键，与菌体中转肽酶结合导致酶失活，阻断菌体建造细胞壁，使菌体破裂溶解，最终因缺失细胞壁而胀裂死亡，起到杀菌作用[15]。阿莫西林可较强地杀灭Hp，酸度较低时作用较强，此外，其还可增大胃和十二指肠黏膜中的血流，增加胃肠黏膜中前列腺素E浓度水平，进而对于胃肠黏膜具有一定的保护作用。克拉霉素为红霉素衍生物，其具有强杀菌作用。同时该药对酸相对稳定，更易人体吸收，且具有抗Hp活性，并可在胃黏膜处获得较高浓度。以上三者联合应用，相互协同，可治疗GU并对Hp有根除作用。②应用三联疗法治疗过程中，患儿易出现不良反应，其中以腹泻、恶心及呕吐等胃肠道类型毒副作用居多，增加患儿痛苦[16]。对于此类长期服用抗菌类药物，因不良反应而导致胃肠功能紊乱病患，可通过服用益生菌来恢复胃肠菌群平衡，抑制各腐败菌增殖，进而对致病微生物起到拮抗作用。③嗜酸乳杆菌属于人体中主要益生菌的一种，有广谱抗菌活性。其可增加肠道有益菌群数量及活性，平衡肠道内各有益菌群，减轻患儿因应用抗菌药物所产生的不良反应。并对Hp定植、生长于胃黏膜起抑制作用。此外，该药还可减轻胃炎性反应，对胃黏膜部位血流分布以及胃酸分泌起到平衡作用，抑制胃部上皮细胞凋亡。同时，该药稳定性较强，无毒副作用，特别适于婴幼儿服用。本研究通过研究得出，观察组总有效率及根除率分别为96.15%、96.15%，显著高于对照组的82.69%、78.85%，与Alvarado-Esquivel等[17]研究一致，且观察组恶心呕吐及腹胀等不良反应发生率显著低于对照组。Cao等[18]报道指出，在益生菌方面，常用的益生菌含有乳酸菌属和芽孢杆菌属，以及非常驻菌属，其均可形成有机酸和过氧化氢，以及细菌素等主要物质，通过拮抗作用抑制有关致病菌生长，并可恢复患儿体内微生态平衡，最终发挥治疗疾病的重要目的。其中的乳酸杆菌于体外即可抑制Hp生长，而在体内则能有效抑制Hp在胃内定植，从而缓解Hp相关性溃疡的程度。若单独经抑酸剂加以治疗，则定植于胃窦的Hp显著降少，胃体Hp数量显著上升，如治疗前即经质子泵抑制剂治疗，而后再施以根除治疗则亦会影响Hp的根除疗效。进到黏液细胞中的Hp对于抗生素药物的敏感程度下降则更易致使Hp根除失败，而进到胃黏膜上皮的Hp其存活期大约是24 h，还可能在细胞外重新发生定植。因此Hp根除疗效和胃内Hp定植的数量有一定联系，若胃内Hp的定植数量较多，则较大细菌负荷可能引发接种物效应，促使Hp黏附在胃黏膜细胞，同时产生一层具有保护性作用的生物被膜，且部分细菌可能进至细胞中，所以造成Hp无法接触抗生素而使治疗失败。
综上所述，应用三联疗法联合益生菌治疗小儿GU，有利于提高治疗效果，提升Hp根除率，并降低不良反应发生率，值得临床应用。
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（收稿日期：2014-06-03 本文编辑：苏 畅）