135例肝硬化并自发性细菌性腹膜炎的临床观察及护理体会
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【摘要】目的:探讨肝硬化并自发性细菌性腹膜炎(SBP)的临床观察及护理方法。方法:回顾性分析135例肝硬化并SBP的临床观察和护理措施。结果:111例(82.2%)有不同程度发热，腹部症状表现腹胀、腹肌紧张、腹痛、腹泻、腹部压痛或反跳痛等；外周血白细胞数≥10.0×109/L者29例(21.5%)，中性粒细胞>70%者86例(63.0%)；腹水白细胞数>0.5×109/L者61例(45.2%)，多核细胞(PMN)>50%者78例(57.8%)；118例腹水细菌培养，阳性30例，阳性率25.4％。135例患者通过综合治疗及护理配合，治愈40例(29.63%)，好转48例(35.56 %)，无效、恶化或自动出院47例(34.81 %)，其中死亡15例。结论肝硬化合并SBP的临床症状不典型，应加强病情观察及实施有效的护理措施，及时有效应用抗生素治疗, 以提高患者的生存率。
【中图分类号】R575.2 【文献标识码】C 【文章编号】1008-6455（2010）11-0082-02
自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis, SBP)是终末期肝病患者常见的严重并发症，也是导致原有肝病恶化的重要诱因。住院肝硬化患者SBP发病率为8％～30％[1]，早期报道病死率达90％以上。近年来由于高效抗生素的使用，病死率下降至48％～57％[2]。我科2003年6月至2009年6月收治135例失代偿期肝硬化并SBP患者，现现将临床观察及护理体会报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料:135例肝硬化并SBP病例为我科2003年6月至2009年6月收治398例肝硬化腹水患者，其中并发SBP135例，男95例，女40例，年龄23～75岁，平均年龄47.5岁，病程2-28年，平均l5.6年。肝炎肝硬化115例，酒精性肝硬化12例，原发胆汁性肝硬化3例，原因不明性肝硬化5例。肝硬化符合2000年中华医学会西安会议修订的《病毒性肝炎防治方案》诊断标准[3]。
1.2SBP诊断标准参照文献[4]确诊病例：①不同程度的发热、腹痛、腹胀；②查体腹部张力增高，轻重不等的压痛、反跳痛；③腹水量迅速增多，利尿效果差；④腹水检查多形核白细胞数(PMN)≥250个/mm3，血常规白细胞总数或中性粒细胞分类可升高；⑤腹水培养发现致病菌。疑诊标准：以上①～④中符合2条或以上，但腹水培养未发现致病菌者。
1.3治疗方案：在限制水钠摄入、护肝、补充白蛋白或血浆、利尿、治疗原发病及对症治疗基础上，经验性选用以头孢噻肟钠、头孢曲松、头孢他啶等第三代头孢菌素联合喹诺酮类如左氧氟沙星、氧氟沙星等为主要抗生素，疗程多在7～14d。酌情在补充白蛋白基础上采用腹水排放术，部分严重感染者腹水排放后腹腔内注射泰能0.5g。
1.4疗效判断标准。治愈：临床症状消失或好转，腹水消退，感染控制；好转：临床症状好转，腹水基本消退，腹水常规白细胞及PMN 均降低；无效或恶化：未达到上述标准。
2结果
2.1临床表现：111例(82.2%)有不同程度发热，其中(37.3～38)℃ 64例(47.4%)，≥39.1℃ 9例(6.7%)；腹胀122例(90.4%)，腹痛49例(36.3%)，压痛77例(57.0%)，反跳痛57例(42.2%)，腹泻40例(29.6%)，呃逆8例(5.9%)，黄疸85例(63.0%)，顽固性腹水95例(704%)，休克4例(3.0%)，无明显临床表现4例(3.0%)。
2.2实验室检查：①外周血白细胞计数：>10.0×109/L 29例(215%)，0.5×109 61例(452％)，0.50者78例(578％)，PMN比例
2.3疗效及转归：135例并发SBP患者，治愈40例(29.63%)，好转48例(35.56%)，无效、恶化或自动出院47例(34.81%)。其中自动出院32例，死亡15例，死亡直接原因：5例死于上消化道出血，4例死于肝肾综合征，3例死于肝性脑病，3例死于感染性休克。
3护理
3.1一般护理:肝硬化并SBP患者卧床休息，不仅增加肝脏血流量，有利于肝病恢复，而且可增加肾钠排泄及利尿作用。大量腹水可取半卧位，以利于呼吸运动。长期卧床者鼓励和协助其经常更换，保持皮肤清洁，预防褥疮发生。做好床边隔离，减少探视，防止交叉感染。
3.2密切观察病情变化:肝硬化患者全身反应低下及大量腹水对炎性介质的稀释作用，SBP起病往往较隐匿，严重的全身症状和腹部症状、体征多不典型，护士应严密观察病情变化。不仅要注意观察生命体征、大小便、腹围等，而且应注意腹部表现如腹胀、腹痛、腹部压痛、反跳痛及肝脏损害、内毒素血症症状如黄疸加深、呃逆等变化。高热患者首选物理降温如温水擦浴或冰袋冷敷，慎用解热剂，并注意体温骤降后有无虚脱现象。
3.3并发症护理:肝硬化并SBP易出现上消化道出血、肝性脑病、感染性休克、肝肾综合症、严重电解质紊乱等严重并发症，而这些并发症是导致患者最终全身多脏器功能衰竭死亡的直接原因。在SBP的基础上出现其他并发症将大大增加死亡的概率[5]。护理人员应密切监测病人生命体征的变化，观察有无呕血、黑便、精神行为异常表现，保持大便通畅。对于限制钠水摄入及使用利尿剂的患者，需正确记录出入量，及时做血常规、血生化及腹水常规检测，掌握电解质、肝肾功能等重要指标的变化，并能结合临床症状做出及时的判断，为早期预防及治疗提供依据。
3.4饮食护理:肝硬化患者因其门静脉高压，食管、胃底及直肠粘膜下层静脉曲张而容易出血，因其免疫功能低下、慢性肝病导致营养不良及脾功能亢进削弱免疫机制等因素，在饮食不当的情况下，细菌通过肠壁进入腹膜，引起腹膜感染而导致SBP发生。护理人员必须做好饮食指导，以低脂、易消化、富含维生素A、C、K，碳水化合物为主，每日供给热量达(1500～2000)卡，限制动物蛋白的摄入，多食植物蛋白，忌坚硬、辛辣、有刺激的食物，宜少食多餐，以不感到腹部饱胀为宜。血氨升高或有肝性脑病前驱症状时，应限制或禁食蛋白质，每日
3.5腹腔穿刺护理。术前向患者讲述腹腔穿刺术的目的、经过及注意事项，消除其紧张恐惧心理。在穿刺过程中，应密切观察患者的反应，如发现头晕、恶心、心慌、血压下降等应立即终止放液。放腹水时速度不宜过快，初次放腹水一般不宜超过1000ml，大量腹水穿刺放液后，用腹带束紧腹部，以避免腹内压骤降。术后观察生命体征的变化及穿刺部位有无渗液、渗血情况及周围皮肤有无发红、发痒等感染迹象，及时更换浸湿敷料、腹带。近年有学者认为在补给人血白蛋白情况下，采用腹腔穿刺放液、灌洗和腹腔注射抗生素治疗SBP，使腹腔内迅速达到和保持较高抗生素浓度，更有利于控制腹腔炎症，缩短疗程，提高治愈率[6]。
3.6心理护理:肝硬化并SBP患者由于病程长、预后差、经济负担重，多有抑郁、焦虑、恐惧甚至绝望心理，有时出现自暴自弃、伤人毁物等过激行为。护理人员应做好心理咨询，关心体贴患者，为患者提供疾病相关知识的教育，取得其信任，提高其治疗依从性，使他们增强生活的希望，树立战胜疾病的信心。
4讨论
肝硬化并发SBP预后差，住院病死率高达20%-40%，且极易复发和诱发进行性肾功能衰竭，进而导致多脏器功能衰竭，是引起死亡的常见原因。肝硬化合并SBP者临床症状多不典型，仅有小部分患者同时出现发热、腹痛及腹膜炎的典型局部体征如压痛与反跳痛等, 而多数患者仅表现发热或腹痛，也可以不表现出任何症状及体征，容易被忽略。护理人员不仅要密切观察患者体温、脉搏、呼吸、血压、24 h尿量、腹围、腹部症状及体征的细微变化，还应做好心理咨询，缓解病人由于疾病带来的心理压力，提供正确的饮食指导，根据病情制定合理的护理计划，确保护理措施的落实。当肝硬化患者出现不明原因低热、顽固性腹胀、腹痛、腹泻、黄疸加深、腹水进行性增多且利尿效果不佳、无明显原因的昏迷时，应警惕可能合并SBP，应及时配合医生作腹穿，进行腹水常规检查及细菌培养，以提高SBP的早期诊断率，合理使用抗菌药物，积极预防和治疗各种并发症，降低SBP的复发率及病死率。
参考文献
[1]Strauss E, Caly WR. Spontaneous bacterial peritonitis：a therapeutic update[J]. Expert Review of Anti-Infective Therapy, 2006, 4(2):249-260
[2]Filik L, Unal S. Clinical and laboratory features of spontaneous bacterial peritonitis[J]. East Afr Med J. 2004,81(9):474-479
[3]中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案[J].中华肝脏杂志, 2000, 8(6):324-329
[4]Moore KP, Wong F, Gines P, et al. The management of ascites in cirrhosis : report on the consensus conference of the International Ascites Club[J]. Hepatology, 2003, 38(3):258-266
[5]陈慧婷, 聂玉强.105例自发性细菌性腹膜炎的发病危险因素及预后分析[J]. 广东医学,2006,27(11):1703-1704
[6]谢华斌. 肝硬化并自发性腹膜炎68例临床分析[J].广西医科大学学报, 2005, 22(6):974-975