我国商业医保的内外部环境缺陷及对策

开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了一篇我国商业医保的内外部环境缺陷及对策范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！

摘要：随着新医改的推行，我国卫生服务事业迈向了一个新的阶段，商业医疗保险作为一项重要的内容，更加为研究人员和广大民众所重视。因此，研究商业医疗保险也成为了深化医疗改革的重要内容。本文从该行业本身内外环境发展不充分的角度分析商业医疗保险存在的问题并提出解决途径，思考我国商业医疗保险将何去何从。

关键词：商业医疗保险；内外部环境；问题；发展

医疗保险是指为被保险人治疗疾病时发生的医疗费用提供保险保障的保险。根据其运营形式的不同，又分为商业医疗保险和社会医疗保险。

在商业医疗保险中，保险是作为一种商品在市场中买卖的，这种交易过程遵守市场中商品交易的普遍准则，保险基金的来源基于参保人交纳的保金，少数还要加上国家政策的补贴，但总体来说，商业保险是客户与保险方这两方在市场中的互动，具有多投多保、自愿参保等特点，不存在强制性的约束。

一、内外部环境给商业医疗保险带来的问题

作为医疗保险的重要组成部分，商业医疗保险行业中存在着大量的问题，这些问题中有些是行业弊病，例如信息不对称等，还有些是发展不充分带来的。分析这些问题，尽量规避行业的硬伤，最大化解决人为发展不充分的缺点，才能使商业医疗保险发挥其最大效力，达到利国利民的目的。

1.外部制度的不完善

在商业医疗保险市场中，制度不完善主要表现在以下三个方面：

(1)立法体系不完善

目前，我国关于商业医疗保险的专门法律法规还没有一部出台，关于保险的品种、费用、支付、管理、监督等也均没有明确规定。另外，没有法律对医疗保险方、患方、指定医疗机构方、监督方的权责给出明确的规定或说明。在现今我国商业医疗保险市场仍不完善的时候，需要依靠法律法规创造一个良好的政策环境，而在这方面我们国家现在还做得很不够。在监管方面，由于没有明确规定责任归属，经常出现有些方面重复监管，有些方面没人监管的状况，结果使保险公司左右忙乱，无所适从，出现谁也管不了谁的尴尬局面，也浪费了管理成本，使行政效率低下。

(2)政府给予支持不足

相比于发达国家来说，我国的商业医疗保险市场很不发达，政府重视程度和政策支持程度很差。例如公民个人投商业保险没有税收优惠；对于发展良好的商业保险公司政府资金力度小；对于社会医疗保险没有覆盖到的人群，政府并没有给予指定的列支渠道，并给予优惠政策；给予商业医疗保险的政策优惠如减税减费等不足；没有较有效的风险控制机制等等。

(3)保险公司和医疗机构之间合作不善

保险公司和医疗机构并没有形成一种法定的、在利益上较为稳定的从属关系，这就意味着这二者之间也很难形成有效的风险分担机制。在卫生服务行业，医疗机构总是处于比较主动的地位，保险公司会比较被动，他们的利益受医疗机构的影响远比后者受前者的影响要大。保险公司和医疗机构之间的信息沟通是很不充分的，在这二者之间也存在着信息不对称的情况。这种情形给保险公司带来了很大的压力，使他们很难对过度供给实行有效控制，并给防止诈骗保险费的工作带来了较大难度。现实是，医疗机构积极主动参与商业医疗保险的经营管理项目，并且由于医疗机构本身就存在很大问题，医疗费用居高不下，因而导致保险公司节节亏损，情形较为不利。

2.行业内部发展不充分

(1)险种单一

虽然参与商业医疗保险的人在增多，但整个市场的多样性和活力仍显不足。据资料显示，虽然我国目前商业医疗保险已有三百多个险种，但大多大同小异，基本都集中在重大疾病保险、住院医疗费用补偿性保险、住院津贴等几个险种内，虽然在责任和付费比例等细节中有差异，但本质上并无太大变化。

(2)专业人才资源匮乏

这里的专业人才不仅指医学方面的人才，也指管理人才。商业保险公司也缺乏专业营销人才，难以向客户详细解释保险条款。很少有商业保险公司有这样一支队伍――由懂得医学、保险行业、精算分析、经济学原理、风险管理等各方面人才组成的专门队伍来作为智囊团，协助专业管理人才来经营保险公司。从这个意义上讲，商业医疗保险行业是略显“冷清”的。

(3)保民负担重，参保意识差

民众反应，针对他们现在的经济水平来说，商业医疗保险的保费偏高，负担较为吃力，这也是公民参加商业医保的主要障碍之一。除此之外，许多公民对于保险这种未雨绸缪的投资认识钱，敏锐度差，缺乏主动投保的意识。这些都抑制了公民对于商业医疗保险的需求。

二、商业医疗保险的发展和未来

面对问题多多的商业医疗保险行业，需要做的是思考使其成长的途径，并在不断的尝试和借鉴中定位中国商业医疗保险，找到一条最适合自己的发展之路并付诸实施，推进整个医疗保险行业的完善计划。在未来的很长一段时间内，商业医疗保险将会与社会医疗保险相辅相成，进入繁荣发展的时期。

1.完善制度设置，加强政府扶持力度

立法的缺陷是商业医疗保险市场发展的一大桎梏，所以出台对商业医疗保险进行保护和规范的法律法规是眼下要立即做的事。在税收政策上，对市场中弱势的保险公司加大扶持力度，对公民参加商业医疗保险的税费也要适当减免。在医疗制度的不断改革中给商业医疗保险一个明确的定位，加大关注程度。明确保险机构和医疗机构之间的责任从属关系。尽快完成其配套制度的建立，为商业医疗保险营造良好的市场环境。设置监管部门并明确其权责，改善“真空管理”和“重复监管”并存的尴尬现状。

2.掌握市场动向，深入进行市场调研

我国幅员辽阔，各地区具体情况都有不同，在发展地方商业医疗保险时，不仅要考虑到宏观市场的环境，更重要的是分析当地微观市场，深入进行调研，了解当地居民需求、支付水平、疾病谱、风险分布、政策支持、人力资源等等各方面情况，然后从容定计，提供适合该地区的保险形式，充分利用市场，扬长避短，这样始可真正立稳足跟。

3.扩大宣传力度，提高公民自觉意识

在对疾病风险的分担上，中国人习惯性的做法是去银行存钱，作为将来应付三座大山之一，即看病的储备金。但事实上，医疗保险才是化解和管理个人人身风险的最佳方法和首选。可见，民众对于保险的意识是十分薄弱的。这就需要加大宣传力度，首先让人们明白保险到底是什么，了解一定商业医疗保险的知识，然后让人们真正意识到保险带来的长远利益，而非仅仅考虑眼前自己交了多少钱，提高民众对于这一行业的认同感。

4.网罗专业人才，建立精英管理团队

其实在商业医疗保险市场中，专业人才的要求要比其他保险市场只高不低，因为医疗卫生服务行业是极其复杂而又特殊的。在这个行业中，需要熟悉保险知识、熟悉医学知识、熟悉营销策略、精算专业、经济学、政策学、管理学等各种技能的人才，缺一不可。这不仅要求保险机构网罗各种各样的专业人才，也需要着重培养集多学科知识于一身的复合型人才，增加人力资源投资率，才能够获得更高的回报率。但是，有些保险公司不是不懂得这样做，而是因为各种各样的问题经营不善，力不

从心，没有足够的财力来吸引人才，因此这就又回到了第一点，政府也要在政策上支持该行业的就业，给予优惠和物质、人力资源的支持，帮助商业医保行业更有效率地发展。

5.加快险种开发，建立多样保险市场

目前我国商业医保市场险种虽然有300多个，但是大同小异，形式远较发达国家单一，险种的创新可以给保险业带来更多的活力，能够更充分利用市场的资源。保险险种的创新加上医疗保险资金管理的创新，将会给众多保险公司提供一个更大的生存空间。针对实际情况，保险公司可以开发一些针对社区需求特点的险种，给予更加细化和精致的选择。退出更多的团体和个人业务，找出特定人群，了解他们的需要，推出险种。还可以将不同的保险合理结合起来销售，增大消费者剩余。

6.吸收国外经验，选择自己最适道路

美国的商业医疗保险市场远比我国发达，通过借鉴这些发达国家的成功和失败的经验，分析具体国情，有选择地保留其先进方法，走快速发展商业医保的捷径。在美国，险种的设计不仅注重风险和效益，还注重其可持续发展性。所以，国内保险公司的一大目标就是转变小本短暂经营、注重眼前利益不注重长期发展、没有主动树立品牌意识的经营管理理念。在这之后，方法和技术的引进和创新对于商业医疗保险的发展是至关重要的因素，简化理赔程序，提高保险操作的技术和行政效率，借鉴先进科技，像可采用网络系统处理业务，分析诊断结果，尽可能掌握参保人的病情发展和治疗过程的信息；再比如运用统账结合管理卡的联网程序，了解参保人的既往病史、遗传病谱等情况，为核查提供依据等。

7.提高契合程度，商保社保共同繁荣

充分发挥商业医疗保险和社会医疗保险的配合作用，这不仅是完善整个医疗保险制度的过程，如果运用得当，更可发挥1+1>2的作用。商业医疗保险中的重大疾病保险正好弥补了基本医疗保险的不足，将社会医疗保险覆盖外的业务归置整理由商业医疗保险来负责，可以提高医保的全面性，并且不会导致很大的资源浪费。另外，商业保险市场的多样性和地域性可以满足不同人的需求，居民将社会医疗保险和商业医疗保险结合起来为自己的健康未雨绸缪，可以达到最大化利于民生的目的。商业医疗保险市场可以为在社会医疗保险封顶线以上的部分提供服务。在医疗改革过程中利用其便利性和灵活性，商业医疗保险可以作为良好的缓冲带来减缓变革带来的种种问题。将这二者结合起来的好处数不胜数，只要部署实施、监督管理得当，可以使我国医疗保险制度产生质的良性变化。

三、结语

最后，从上述对商业医疗保险的问题和发展的分析过程中，可以看出，在这个行业中，虽然存在各种各样的难题，但照市场的发展规律和需求的预测变化来看，商业医疗保险的兴盛和发展是必然的。知易行难，这众多的难题的解决是不可能一蹴而就的，但按部就班地、内核和外沿互相指导共同发展是可以做到的。只要注意两点，一是政府重视程度不够，一拖再拖，以致延误好时机；二是放松过当，监管不力，结果发展迅猛失控，导致市场本身大伤元气，归结起来，控制好发展的度和步伐，商业医疗保险的前途将会越来越光明。