史亦谦运用黄芪桂枝五物汤经验举隅

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摘要 通过对非霍奇金淋巴瘤化疗后、下肢静脉曲张、白细胞减少症三则临床病案的举例分析,介绍史亦谦运用黄芪桂枝五物汤的经验。

关键词 黄芪桂枝五物汤 非霍奇金淋巴瘤 下肢静脉曲张 白细胞减少症

黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略》之血痹虚劳病篇,原文为“血痹阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之。”治疗因营卫气血不足,阳不足而阴为痹所致的血痹重症,其特征以局部肌肤麻木不仁为主。此方可视为桂枝汤去甘草,倍生姜,加黄芪而成。方中黄芪甘温益气,倍生姜助桂枝以通阳行痹,芍药和营理血,生姜、大枣调和营卫,诸药相合,温、补、通、调并用,共奏益气通阳,和营行痹之效。史亦谦教授师从已故中医名家吴颂康教授,从事中医临床已30余年,学验俱丰,常用此方化裁治疗多种病证,疗效显著。现择验案介绍如下。

1 非霍奇金淋巴瘤化疗后

沈某,男,76岁。退休工人。2009年8月1日初诊。患者于第6次化疗后出现恶风寒,晨起出冷汗较多,双脚麻木时作,遇冷则加重,以热水浸泡后可缓减。诊见:精神可,胃纳尚调,大便秘,舌淡边有瘀斑、苔薄白,脉缓。查体:体表淋巴结未及肿大。西医诊断:非霍奇金淋巴瘤。中医诊断:血痹。辨证属营卫不足,阴血涩滞。治以调养营卫,和血通痹。方药:黄芪、瓜蒌皮、瓜蒌仁、蚤休、三叶青、当归、猫爪草各15g,桂枝9g,生姜5片,生晒参6g,白芍、鲜铁皮石斛各12g,肉苁蓉、丹参、红枣各30g,米仁45g。每日1剂,水煎,上下午分服。服药14剂后,诸症明显缓解。

按:非霍奇金淋巴瘤是原发于淋巴器官和结外淋巴组织的恶性肿瘤,病因仍不明确。以无症状的外周淋巴结肿大多见,亦可出现腹水和胸腔积液、压迫器官、胃肠吸收障碍、侵犯皮肤骨骼、贫血等多种临床症状和体征。目前西医治疗以化疗为主。患者年事已高,体质渐虚,在接受6次化疗后更使正气受损,导致营卫亏虚、阴血涩滞。《内经》云:“荣气者,泌其津液,注之于脉,化以为血,以荣四末,内注五脏六腑”,“卫气者,所以温分肉,充皮肤,肥腠理,司开合者也”。营血虚则无以濡养四末,故双脚麻木时作;卫气弱则肌肤不温、开合失司,故恶风寒、出冷汗,双脚麻木,遇冷则剧,遇暖则缓。舌脉亦符合上述辨证。处方以黄芪桂枝五物汤调和营卫、和血通痹,配合生晒参助黄芪补气,瓜蒌皮、瓜蒌仁、肉苁蓉润肠通便,丹参、当归活血化瘀而不伤正气,鲜铁皮石斛补益正气、增强免疫功能,蚤休、三叶青、苡仁清热解毒、消肿散结、抗御肿瘤,猫爪草消除淋巴结增大。诸药合用,调营卫,畅气血,扶正驱邪,遂令诸症渐消。

2 下肢静脉曲张

周某,女,62岁。退休工人。2009年9月28日初诊。病者患左下肢大隐静脉曲张3年余,患处经脉色紫,盘曲突起如蚯蚓。1周前患部出现疼痛,无局部红肿,平素易劳累,少气乏力,舌淡红、苔薄黄,脉弦涩略数。查体:患部质地较软,无索状硬条或串珠样结节,无明显皮温增高,亦无明显疼痛加剧。西医诊断:下肢静脉曲张。中医诊断:筋瘤。辨证属气虚血瘀。治以益气活血,化瘀止痛。处方:黄芪、丹参、杜仲各30g,桂枝、红花、桃仁、鲜铁皮石斛各6g,赤芍、白芍、山栀各12g,生姜3片,当归、川芎、丹皮、甘草各9g,熟地、红枣各15g。每日1剂,水煎,上下午分服。服7剂后,下肢静脉曲张和疼痛均减轻,自觉体力好转。前方去白芍,丹参减至20g,山栀减至9g,减轻活血化瘀清热止痛之药力。再服5剂,疼痛消失,体力更佳,下肢静脉曲张程度继续减轻。

按:下肢静脉曲张是由于静脉壁薄弱和瓣膜缺陷、静脉内压持久升高等原因,造成静脉血倒流至小腿形成静脉扩张迂曲。临床表现有:患肢酸、重、胀痛感;患肢浅静脉隆起、扩张、变曲,甚至迂曲成团块状,站立时更明显;踝部、足背轻微水肿,严重者小腿下段可有轻度水肿。亦可并发血栓性浅静脉炎、继发感染等。常规治疗方法有压迫治疗、硬化剂治疗、外科抽除手术等方法。

下肢静脉曲张在中医学称为“筋瘤”,乃因先天禀赋不足,筋脉薄弱,加之久行久立,过度劳累,进一步损伤筋脉,以致经脉不和,气血运行不畅,血壅于下,淤血阻滞脉络,扩张充盈,日久交错盘曲而成。本案患者年逾花甲,素体亏虚,乏力少气。气为血之帅,气虚则血液运行不畅,壅滞于下,日久而成筋瘤;瘀血阻滞脉道,不通则痛;瘀久不化,热由内生。舌象、脉象亦有瘀热互结之征。治当益气活血、化瘀止痛,佐以清热。方中黄芪桂枝五物汤益气走表、通畅血脉,桃红四物汤加丹皮活血化瘀,赤、白芍配伍甘草酸甘化阴、缓急止痛,佐以山栀清热,杜仲、石斛补益正气。诸药合用,气行则血行,血行则瘀化,瘀化而痛解。

3 白细胞减少症

金某,女,55岁。退休工人。2009年6月4日初诊。1年来经常乏力头晕,精神不振,畏寒恶风,易外感。年初查血常规,示白细胞3.6×109/L。后多次查血常规,均在3.2~3.8×109/L之间。诊见:面色少华,胃纳、二便尚调,舌淡、苔薄白,脉弱。西医诊断:白细胞减少症。中医诊断:虚劳。辨证属脾阳虚衰。治以温补脾阳。方药:黄芪15g,桂枝、甘草、川芎、生晒参、首乌各9g,白芍、巴戟各12g,生姜5片,丹参、功劳叶、杜仲、红枣各30g。每日1剂,水煎,上下午分服。服14剂后,大便正常,余症减轻。继服14剂,诸症进一步好转,查血常规,示白细胞4.2×109/L。

按:凡外周血液中白细胞数持续低于4.0×109/L时,统称白细胞减少症。本病为常见血液病,任何年龄段均可发病,可因理化因素、药物、某些疾病、肿瘤化疗后及严重感染等引起,亦有原因不明者。临床表现以乏力、头晕为主,常伴有食欲减退、四肢酸软、失眠多梦、低热心悸,畏寒腰酸等症状。据其症状主要为乏力、头晕、心悸、易外感发热等,归属于中医学“虚劳”、“温病”、“诸虚不足”等范畴。本案患者面色少华、精神不振、乏力头晕、畏寒恶风,易外感,舌淡、苔薄白,脉弱,俱是卫气虚之征。《素问•痹论》有云:“卫者,水谷之悍气也。其气疾滑利,不能入于脉也。故循皮肤之中,分肉之间,熏于肓膜,散于胸腹。”因此,卫气乃由水谷之精化生,运行于脉外,不受脉道的约束,外而皮肤肌腠,内而胸腹脏腑,布散全身。温补中焦,使卫气化生有源,方可温分肉,充皮肤,肥腠理,司开合。从西医角度考虑,白细胞的生成源于骨髓,白细胞在体内的分布不均也是产生本病的原因之一。中医学认为,肾在体合骨、生髓,故史亦谦教授认为,通过运用补益肾阳、活血化瘀之法,可提高白细胞减少症的治疗效果。所用方以黄芪桂枝五物汤加甘草,乃取黄芪建中汤之意,温补中气,以资化源;再配生晒参助其补益脾气,巴戟、杜仲温补肾阳,川芎、首乌、丹参活血化瘀而不伤正。诸药合用,脾肾同补,兼以化瘀,则卫气得生,诸症得缓。

收稿日期 2009-11-09