话说血管支架
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创伤小、可以重复进行的冠状动脉血管支架已越来越多地进入了医疗领域，然而它到底有着怎样的作用与适用病症，你了解吗?
在你的血管里搭一个支架以保证血液流动的畅通，这在10年以前，对它的认知还仅局限于治疗心血管的专科医生及少数患者。今天，说起血管支架，即使不很了解，大多也都会有所耳闻，最起码也知道其价格不菲。然而，对于这样一个小小的金属架，到底有着怎样的作用和禁忌，或许你并不清楚。如有兴趣，不妨继续看看。
厨房里研制出的血管支架
1976年，年轻的德国医生安德里亚格隆茨戈在美国心脏学会大会上提出：“把一个微小的支架装进血管，把狭窄的部位撑开，血管就会重新畅通了。”当时，这个近乎天真的“幻想”招致一片怀疑声。然而，一年以后这个幻想就变成了现实，格隆茨戈医生大胆地把这种支架放进～个病人的冠状动脉，并使血管的狭窄处得到了扩张。从此，冠状动脉支架的使用被视为心脏介入治疗的一个重大突破，正式进人医用领域。
在人体冠状动脉植入支架并不需要进行开胸手术，而是通过从体外插入的导管，进入冠状动脉内部对病变进行处理，具有创伤小、可以重复进行的特点，因此，目前已被广泛用于冠心病的治疗。
2000年，全球冠状动脉支架的市场总额达21亿美元，2005年全球心脏介入手术达240万例，其中的86％用于血管支架。中国有超过1000万的冠心病患者，而且其发病年龄呈年轻化趋势，接受这一手术的病人数每年都在快速增长。
这个当年由一位德国医生在自家厨房里研制出来的“小东西”，如今已经演变成一个巨大的医疗产业。
药物涂层支架的利与弊
尽管随着技术不断进步，支架在材料、设计与制作工艺上日臻完善，但在支架植入后仍有15％到30％的病人发生冠状动脉的狭窄。一旦出现再狭窄，就要对病人再次进行介入治疗，或者施行冠状动脉搭桥手术。这种情况不仅使病人遭受痛苦和蒙受损失，而且也暴露了当前普通金属支架存在的缺陷。
在越来越多的支架植入人体的同时，社会各界也出现了对这项技术质疑的声音。药物涂层支架的问世，在一定程度上起到了防止再狭窄的作用。
这种新型药物涂层支架的表面涂有一层抑制血管内皮增生的药物。然而，这些直径仅为2-4毫米的“金属丝网”，一旦表面涂上一层药物，就会身价倍增。据了解，目前在国内，普通金属支架每支价格不到2万元，而药物涂层支架则达3万到4万元。
尽管如此，药物涂层支架可能在一定程度上降低术后再狭窄发生率，但远期疗效远不如想象的乐观，甚至有些医生认为，病人安装了新型的药物涂层支架后，更容易形成血栓。此外，长期应用的强力抗血小板药物带来的药物经济学和药物本身副作用上的双重负担也像一个沉重的十字架背负在了患者的身上。
据2008年第长城国际心脏病会上首都医科大学安贞医院郭敏等报道：冠状动脉介入术(PCI)后有较高比例的患者存在不同程度的抑郁状态(严重抑郁18.8％，75/400；轻度抑郁23.8％，95/400)，并且发现抑郁状态是PCI术后患者发生不良临件的独立危险因素(出院后12个月内复合终点事件发生率：有抑郁状态的患者占12.9％；没有抑郁状态的患者仅占6.5％)。可见PCI术后患者的心理负担已然成为一个不容忽视的问题。
血管支架的过度使用
2005年6月召开的“第二届中国冠心病介入沙龙”信息显示：近5年来中国冠心病介入治疗数量每年以30％递增，其中90％以上使用了支架。广东省人民医院院长、心血管病专家林曙光说：“门诊治疗中曾遇到很多病人，他们在别处做了介入治疗后发生了严重堵塞。这类患者中有很多人并不具备介入治疗的适应症，却被安装了多个价格昂贵的支架，一次冠心病介入手术费为3万－5万元，每增加一个支架要多花1万－2万元。进行冠心病介入治疗的重要适应症，是冠状动脉狭窄度在70％左右。有的病人狭窄度只有30％，就在医生的诱导下安装了两个支架，支架安装后很快再度狭窄，从而引发更严重的心梗。其实，这样的病人，只需药物对症治疗就可以了，根本不需要安放支架。”由于对冠状动脉不同的分支和部位，能否使用支架都有不同的要求，而这些问题太专业、太复杂，所以病人自己无法做出选择，导致有些医生则任意扩大支架使用的范围。比如，临床上有很多狭窄程度低于30％的血管也被植入支架，还有的为病人植入三个，甚至更多的支架。
哈佛医学院副教授罗杰莱姆博士认为，在美国每年开展的100万例心血管介入治疗中，有40万例是没有医学根据的。他说：“我可以确认，我们对病人存在着明显的过度治疗现象。”美国《商业周刊》在一篇报道中坦言：在美国的许多医院，心脏病病房成为最赚钱的地方。然而临床统计数据表明，除非是对少数病情严重的病人，冠状动脉搭桥手术对于大量病情平稳的慢性冠心病患者来说，既不能最终延长他们的寿命，也不能起到防止将来心脏病突发的作用。心血管介入治疗也是这样，它仅仅在急性心肌梗塞发病的情况下，能够减少病人死亡的风险。一位美国心脏病专家提醒人们：“别把安装支架想象得和疏通管道一样简单，实际上，它并不能从根本上解决问题。”美国加州大学旧金山分校的另一位专家则表示，“介入疗法是否在冠心病的治疗上被过度使用，这是心脏病学目前面临的重大问题，在其背后具有深层的医学和经济上的背景。”
尽管如此，瑕不掩瑜，冠状动脉支架的使用仍被视为心脏介入治疗的一个重大突破。
适宜植入血管支架的病症
血管支架的植入有严格的适应症，包括：经皮冠状动脉血管成形术(PTCA)中发生急性闭塞或濒临闭塞，局限的静脉桥血管病变，完全闭塞性病变，术中急性心肌梗死。濒临闭塞通常包括以下一种或几种情况：(1)残余狭窄≥50％，(2)夹层≥15mm；(3)管腔外造影剂潴留；(4)心绞痛或ECG呈缺血性改变。支架应用于急性闭塞确定获益的三种情况：(1)完全覆盖内膜撕裂片；(2)消除弹性回缩(3)保证血管的几何形状。
单纯PTCA后发生的弹性回缩可以使最大获得管腔横截面积瞬间减少32％－47％，支架的植入防止弹性回缩(如P-S支架植入术后回缩仅4％-18％)。在适应症范围内，支架的植入对于血管壁的重构也是有益的，多项研究对比了支架与单纯PTCA对再狭窄的影响，证明了支架能够降低再狭窄。需强调一定要对支架进行充分的扩张，但是过度扩张又有可能引起严重的夹层。这种情况下，扩张球囊的长度与支架长度应基本相当；存在钙化时，应先做旋磨再植入支架。对狭窄程度小于50％的血管不宜使用支架。完全闭塞性病变植入支架容易发生再狭窄和再闭塞的四种情况：(1)球囊扩张后出现夹层；(2)支架后最小管腔直径≤2.54mm；(3)需要植入支架的血管段长度＞16mm；(4)最终扩开支架的球囊与血管直径比值≤1.00。
SICCO研究证明了慢性完全闭塞性病变植入支架的长期效果，与PTCA相比，植入支架可以减少临件的发生，包括主要不良心脏事件、靶血管再次血运重建和6个月再狭窄率；主要不良心脏事件的独立预测因子为闭塞的长度和病变位置。但是，并不是所有的患者均因植入支架而受益。BENESTENT和STRESSI、Ⅱ三项荟萃分析显示：＜2.6mm和＞3.4mm的血管植入支架，无论再狭窄还是临件发生，与单纯PTCA相比，无差异。支架植入后的长期效果并不令人满意，临件的发生率较高，尤其非支架段存在病变时，多元回归分析表明再狭窄的独立预测因素为：(1)再狭窄病变，(2)血管较小，(3)糖尿病，(4)植入支架后残余狭窄重。对于弥漫性血管病变植入长支架以及临界性血管病变是否应积极采取支架植入术治疗有待定论。至于每一冠心病患者个体是否选择支架植入术，首先医生要有仁心仁术，其次患者也要有自我防范过度医疗的意识。