19例糖尿病合并细菌性肝脓肿临床诊疗分析
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[摘要] 目的：总结分析糖尿病合并细菌性肝脓肿（DLA）的临床特点，并探讨其诊疗策略。方法：对19例糖尿病合并细菌性肝脓肿（DLA）患者的临床资料进行回顾性归纳分析。观察指标包括临床表现、并发症、实验室检查、病原学检查、脓肿分布以及治疗方法和疗效。结果：19例DLA均为2型糖尿病患者，多见于血糖控制不良的老年人。临床表现不典型，明显腹痛并不常见（26.3％），细菌培养阳性率低（36.8％）。B超、CT等影像学检查意义重大。单纯抗生素治疗13例，B超下脓肿穿刺5例，外科脓肿切开引流1例。18例康复，治疗总有效率达94.8％。结论：糖尿病合并细菌性肝脓肿临床表现复杂，并发症多，易漏诊、误诊。早期诊断、用胰岛素控制血糖、早期足量应用有效抗生素及适时脓肿引流是成功治疗的关键。
[关键词] 糖尿病；细菌性肝脓肿；DLA；诊断；治疗
[中图分类号] R587 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2007）12（b）-038-03
The diagnosis and treatment of bacterial liver abscess in diabetics: clinical analysis of 19 cases.
WANG Yong-di, SONG Zhen-he, LIU feng, CHE Jin-ling
(The Weihai Municipal Hospital of Shandong Province, Weihai264200, China)
[Abstract] Objective:To investigate the clinical characteristics and therapeutic strategy of bacterial liver abscess in diabetics(DLA). Methods:19 cases of DLA were retrospectively reviewed. The factors which we analysed were included among the clinical presentation, the other diseases companied with DLA, the general laboratory examination, bacterial culture, the position of abscess in liver, the therapeutic methods and curative effect of treatment.Results:19 cases of DLA were all type 2 diabetes mellitus, and DLA occurred more frequently in elderly patients with hyperglycemia. Clinical features of this disorder were atypical，the occurrence of the right upper abdominal pain was not common. The positive rate of bacteria cultivation in blood, puncture fluids and other sources was lower(36.8%). The B-ultrasonography and computer tomography of liver played an important role in the diagnosis of DLA. 13 cases were treated by antibiotics along, 5 cases submitted to aspiration by the guiding of B-ultrasonography, and 1 case underwent surgical drainage of liver abscess. Among 19 cases, 18 of them were curved successfully.Conclusion:The clinical features of DLA are atypical, and also companied with many complications, which might result in the difficulty of the diagnosis of DLA. Appropriate therapeutic strategies include early diagnosis, control of hyperglycemia with insulin, sufficient use course of antibiotics and timely drainage of abscess.
[Key words]Diabetes mellitus; Bacterial liver abscess; DLA; Diagnosis; Treatment
细菌性肝脓肿（bacterial liver abscess）多由血行感染、胆道感染或邻近组织感染所引起，近年来，随着诊疗技术的进步和有效抗生素的广泛使用，隐源性肝脓肿的发生率有上升趋势，文献报道从2％到53.3％不等，该类患者常伴有免疫功能低下和全身代谢性疾病，而其中有25％伴有糖尿病[1]，尤其对城市居民而言，糖尿病已成为诱发肝脓肿不可忽视的原因之一。糖尿病合并细菌性肝脓肿（bacterial liver abscess in diabetics, DLA）患者的临床表现常不典型，诊疗有其本身特点，认识DLA的临床特征，做到及时诊断和正确治疗，对患者预后有着重要意义。2005年8月～2007年10月，我院共收治DLA患者19例，对其进行回顾性归纳分析，现报道如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料
1.1.1 临床表现本组DLA患者19例，同期收治细菌性肝脓肿86例，DLA患者占22.1%。其中，男12例（63.2%），女7例（36.8%），年龄32～88（58.9±8.4）岁。既往有明确糖尿病史者13例，病程3个月～11年，平时予口服降糖药控制血糖，但平时血糖控制欠佳（8.9～14.6 mmol/L），或未监测血糖；因发生细菌性肝脓肿入院后检查发现糖尿病者6例。本组患者按ADA 1997年糖尿病的分类诊断标准，均诊断为2型糖尿病；细菌性肝脓肿由患者病史特点、实验室检查及B超、CT表现进行综合诊断。本组所有患者均否认任何阿米巴病及结核病史。
急性起病者12例（63.2%），主要临床症状有发热（19例均存在）、畏寒、腹胀，体温均超过38℃，最高达40℃，10例为驰张热型（52.6%），余者为不规则热型，热退时伴大汗；而明显右上腹痛者仅5例（26.3%），其他伴随症状包括恶心、呕吐、腹泻、咳嗽及胸闷等。体格检查发现肝脏肿大仅3例（15.8%），肋下2.5～4.0 cm，质地中等硬度，肝区叩击痛5例（26.3％）；腹部压痛6例（31.6%）；黄疸4例（21.1%）；腹水3例（15.8%）。19例DLA患者中，合并糖尿病酮症酸中毒者3例（15.8%），胆道感染者7例（36.8%）,其中，已行胆囊切除术者4例，肺炎5例（4例为右侧肺炎），胸腔积液4例，尿路感染4例，活动性十二指肠球部溃疡1例；1例同时合并胸腔积液和胆道感染，1例同时合并肺炎、胸腔积液和腹水。
1.1.2实验室检查血白细胞升高者13例（68.4%），最高达39.7×109/L，中性粒细胞分类为0.61～0.96（0.84±0.05）。入院时空腹血糖值7.4～24.9（12.4±3.1）mmol/L，HbA1c值6.7%～16.1%，平均10.1%。所有患者肝功能均有损害，主要表现为ALT、AST、AKP、γ-GT等肝酶升高，清蛋白降低以及A/G比值倒置，直接胆红素和（或）间接胆红素升高者6例（31.6%）。本组患者AFP、结核系列及阿米巴滋养体检查结果均为阴性。本组19例DLA患者均进行细菌培养检查，其中，血培养16例，脓液培养6例，痰培养8例，洁尿培养4例，但19例患者中仅7例阳性（36.8%），2例同时培养出不同细菌，其中，肺炎克雷伯杆菌3例，大肠杆菌2例，腐生葡萄球菌1例，真菌3例；1例同时培养出大肠杆菌（痰）和白色念珠菌（痰），1例同时培养出肺炎克雷伯杆菌（脓液）和腐生葡萄球菌（血）。
1.1.3影像学检查及脓肿定位本组患者腹部B超均诊断为肝脓肿，其中，第一次B超首先考虑肝脓肿者14例（73.7%），所有患者均加做肝脏CT进一步确认。发现肝脓肿单发性14例（73.7%），多发性5例（26.3%），其中单发性巨大肝脓肿1例（左右肝均受累）。脓肿部位在肝右叶11例（57.9%），在左叶7例（36.8%），双叶均受累1例（5.3%）；脓肿大小3.1 cm×3.7 cm～14.5 cm×10.0 cm。
1.2 方法
1.2.1治疗方法患者确诊后在一般治疗和饮食疗法的基础上，均予胰岛素静脉微泵或皮下注射，并监测血糖以调整胰岛素剂量。理想控制血糖所需时间3～8（5.2±1.3）d，血糖稳定控制在6.0～9.6 mmol/L。所有患者在发热初起即使用抗生素治疗，并根据细菌培养及药物敏感试验结果调整抗生素，主要应用第三代头孢菌素、氟喹诺酮类、碳青霉烯类（泰能）联合甲硝唑或替硝唑治疗；治疗期间，3例并发霉菌感染，给予氟康唑抗真菌治疗。13例单纯予抗生素治疗，5例在B超引导下行肝脓肿穿刺抽脓，1例行外科脓肿切开引流，脓液行细菌培养，3例阳性（50%），其中，肺炎克雷伯杆菌2例，白色念珠菌1例。
1.2.2临床疗效判断[2]疗效判断：①临床治愈：临床症状、体征消失，脓肿愈合或出院时脓肿最大直径＜3 cm；②临床好转：临床症状、体征好转，出院时脓肿最大直径3～5 cm；③临床无效：临床症状、体征无好转，脓肿未缩小或增大，或患者死亡。
2 结果
患者住院时间9～64 (36.9±5.2)d。13例单纯抗生素治疗患者接受二联或三联治疗，其中，6例后来换用泰能治疗，13例中12例患者体温降至正常，体温正常所需时间8～35 (25.3±6.1)d，1例引流患者在引流后4～9 d后体温降至正常，3例并发真菌感染者经氟康唑治疗后复查转阴。19例DLA患者抗生素使用时间9～52 d，有4例（21.1%）获临床治愈，其中，1例脓肿完全愈合，14例（73.7%）获临床好转，1例临床无效，因病程中出现精神症状，疑有Wernike脑病，自动出院。本组治疗总有效率达94.8%，住院期间无一例患者死亡。
3 讨论
细菌性肝脓肿是由化脓性细菌引起的肝内化脓性感染，肝脏接受肝动脉和门静脉双重血供，并通过胆道与肠道相通，因此，肝脏受细菌感染的机会和途径较多，病原菌可以通过胆道感染、门静脉系统血行感染或肝邻近组织感染而入侵肝脏形成肝脓肿，而胆道逆行感染是细菌性肝脓肿的主要原因，Chou等[3]报道细菌性肝脓肿感染的33.2%来源于胆道系统，本组资料有36.8%患者存在胆道感染，与之基本相符。
细菌性肝脓肿属于糖尿病感染的严重并发症，而糖尿病又是细菌性肝脓肿重要的易感因素。本组DLA患者占同期收治细菌性肝脓肿的22.1%，与文献报道的10.0%～43.3%相符[4]。与一般细菌性肝脓肿相比，DLA患者的临床表现有其本身特点[2，5]，结合本组患者资料，主要包括以下几点：①多见于老年男性患者（本组为63.2％）；②多发于2型糖尿病，且血糖控制不理想；③因常伴发神经病变，临床症状不典型，除有全身发热症状，局部定位症状不明显，明显右上腹痛＜30%（本组为26.3％），肝脏肿大及黄疸不多见（本组分别为15.8％和21.1％）；④常合并低蛋白血症，肝功能损害明显，细菌培养阳性率低（本组为36.8％）；⑤病情复杂严重，多合并胆道感染、肺部感染，易诱发酮症酸中毒等急性代谢紊乱并发症；⑥脓肿分布多以单发病灶（本组为73.7％）、右肝（57.9％）多见。典型的细菌性肝脓肿根据临床表现及血象升高结合B超、CT检查多能确诊，但糖尿病患者往往合并有血管神经性病变，当合并肝脓肿时临床表现不典型，临床易漏诊、误诊。因此，中老年糖尿病患者在出现发热畏寒等感染症状，平时血糖控制不良，而发热不易控制时应考虑有无合并细菌性肝脓肿的可能，应及时予B超、胸片及CT等影像学检查。
对于DLA患者的治疗，控制血糖和控制感染并重。糖尿病和肝脓肿两者是互为因果、相互加重的，糖尿病不控制，白细胞吞噬杀菌功能不能恢复，感染难以控制，反之感染不控制，全身应激状态不能解除，高血糖难以恢复正常。在治疗早期予短效胰岛素制剂，有利于及时调整用药方案，并探索胰岛素最适剂量，后逐步过渡到预混胰岛素制剂。治疗期间应监测血糖、血电解质及酮体，及时观察病情变化，血糖应控制在5.8～9.0 mmol/L为最佳[6]（本组为6.0～9.6 mmol/L）。细菌性肝脓肿的致病菌主要为大肠杆菌、葡萄球菌和链球菌，其次有绿脓杆菌、克雷伯杆菌、产气杆菌等，厌氧菌所占比例为25％～45％。起病早期应积极抗感染治疗，抗生素以选用第三代头孢菌素或氟喹诺酮类加替硝唑的联合治疗最为有效，因为合并厌氧菌感染较常见，必要时可换用碳青霉烯类（泰能）加强效力。不宜为等待细菌培养结果而贻误治疗，因为几乎所有病人在起病时即已使用了抗生素，故细菌培养阳性率不高（本组为36.8％）。抗感染治疗应持续较长时间，即使脓腔闭合后仍应继续使用1～2周。另外，患者因存在低蛋白血症，抵抗力差，大量使用强力抗生素时，疗程较长，易出现真菌感染（本组有3例），所以，应加强营养支持，注意口腔卫生，防止真菌感染。脓肿液化时，可采取B超下穿刺抽脓引流并用抗生素反复冲洗，可加快症状改善，促进脓肿吸收，缩短疗程，必要时可反复多次穿刺。本组行B超下脓肿穿刺引流5例，脓肿切开引流1例，疗效满意。
总之，DLA的临床表现不典型，缺乏特异局部症状，并发症多，不易早期诊断。因此，深入了解DLA的临床特征，可提高临床诊疗水平，减少漏诊、误诊。而予胰岛素控制血糖，早期足量应用有效抗生素及适时脓肿引流则是成功治疗的关键。
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（收稿日期：2007-11-12）