骨不愈合19例临床分析

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【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)11－0059－01

【关键词】管状骨；骨折；不愈合

骨不愈合是四肢管状骨骨折常见的并发症，发生率为5%--10% 1。笔者从2004年---2010年共收治疗骨不愈合19例，报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料:本组四肢骨不愈合是指骨折经过治疗，超过正常愈合时间，延长治疗时间，任不能达到愈合标准的。其中男性15例，女性4例；年龄16―81岁,平均42岁；不愈合时间7―54个月，平均14.3个月。致伤原因：车祸11例，摔倒致伤3例，高处坠落2例，机器绞缠伤2例子，重物砸伤1例；单纯骨折12例，复合伤7例；闭合骨折12例子，开放骨折7例。骨折部位：锁骨1例,肱骨3例，尺和（或）挠骨4例，股骨2例，胫腓骨9例。骨折类型：粉碎性骨折15例，横行骨折3例，斜性骨折1例；骨折不愈合类型：缺损型8例，增生型6例子，萎缩型5例。

1.2 治疗方法:首次治疗：非手术2例子，石膏固定1例，牵引1例；切开复位内固定14例，包括普通钢板3例，普通钢板和钢丝3例，加压钢板2例，加压钢板和钢丝1例，Y髓内针3例，Y髓内针加钢丝2例；外固定架2例。治疗原则：取出骨折端硬化骨，开通髓腔，复位骨折断端，采取合适内固定材料，14例同时植入自体骨，3例骨髓炎骨不愈合等炎症控制后再次植入自体骨。

2 结果

本组17例经过一次手术 ，1例二次手术，1例三次手术治愈。19例经过半年到三年以上的随访，骨折全部愈合。各关节功能合理锻炼后正常。

3 讨论

骨不愈合的原因较多，除骨折的程度以外，病人身体因素，创伤因素，手术技术因素，术后锻炼因素等，从资料分析，我认为有以下原因：

3.1 局部血液供应: 骨折时造成经骨外膜进入骨内的营养血管及中央管断裂，断裂处血运不良，不但影响骨折端修复组织生长，而且造成断端骨坏死 ，直接影响骨的愈合过程，尤其发生在骨干部位的骨折（如胫骨中部骨折）,只有活骨可以生成骨痂，死骨只能通过爬行替代过程完成骨愈合。因此，骨断端血运故障，不仅影响骨折断端修复，加重骨坏死，造成愈合延迟，甚至于骨不愈合。

3.2 局部损伤的情况: 严重损伤的骨折，周围软组织创伤严重，多伴有骨折移位，粉碎，开放，本组15例粉碎性骨折，多为高能量损伤，如车祸，高处坠落，重物砸伤等。a开放性损伤，导致骨折部位缺损，以及严重粉碎性骨折的骨折碎屑不能完全复位而导致骨缺损。b外骨痂的形成取决与骨膜的成活和完整性，骨膜的广泛撕裂伤会造成骨膜的坏死，加重骨端缺血坏死，影响骨愈合。C局部损伤严重时，骨断端形成血肿坏死区大，局部创伤性炎症改变较重，持续时间长。较大的血肿，还造成局部循环故障，影响骨折断端修复组织增殖，使骨折愈合过程减慢。

3.3 感染: 感染是影响骨折愈合的另一个因素。a骨折断端髓腔被脓细胞填充，并向两端延伸，延长了局部充血的时间，阻止了纤维骨痂在骨折处的形成，导致骨不愈合和延迟愈合。b骨折端的滋养血管栓塞，形成骨坏死，骨折断端吸收而导致骨不愈合。C骨折本身会发生不同程度的断端骨坏死，感染可加重骨坏死的程度，使骨折愈合延迟或不愈合。本组4例感染均为开放性骨折，一期清创后行钢板内固定，因慢性骨髓炎骨折端吸收而导致骨不愈合，后取出内固定，清除病灶，使用外固定支架， 2例待感染控制后植骨治愈。故对污染的开放性骨折彻底清创后应尽量选择外固定支架固定，以免内固定后感染，内固定材料成为异物，使感染不易控制而导致骨折端不易愈合。

3.4 固定不当: 固定不当是造成骨不愈合的常见原因，根据本组资料，笔者认为有以下几个方面的原因：a 内固定材料不能稳定固定骨折端。内固定物过于简单（如1例胫骨斜行骨折，仅用一枚皮质螺钉固定）；钢板过短；钢板放置于压力侧；内固定材料选择不恰当；螺钉打入骨折断端；髓内针太细。b 几种内固定材料混合使用导致发生电解反应而骨不愈合。C过分追求解剖复位而影响了骨折端的血液供应，将骨折碎片与周围组织过分分离，造成死骨。d骨折断端没有紧密接触或接触面比例小。故在行骨折固定时，必须全面了解骨折情况，选择最佳的固定材料，按照正规操作进行操作，尽量保护骨折断端的血液供应。

3.5 功能锻炼不当: 骨折经固定后在愈合之前，不能过早的负重活动，对严重粉碎性骨折，手术后采取外固定是非常必要的。太早活动、负重等锻炼，可引起钢板的断裂、螺钉的断裂或退出，髓内针的折弯，导致骨不愈合，本组2例钢板断裂，2例螺钉断裂，3例螺钉退出，1例髓内针折弯，均与患者过早地活动、负重有关，所以，术后的功能锻炼一定要根据复查的结果，循序渐进地进行，不能操之过急。

3.6 另外，多次反复粗暴的手法复位；过多的X线照射；不必的、粗糙的切开复位以及开放骨折中过多地去除碎骨片，导致骨缺损，均可影响骨折的愈合过程。

总而言之，骨不愈合是多种原因共同作用的结果，严格把握好手术关，康复关极其重要，手术如果达不到坚强的内固定，就必须辅助以外固定。功能锻炼需要根据实际情况及复查的结果，循序渐进地进行，对于2个月后仍无生长迹象的，应行局部电刺激、超声波刺激或局部注射骨生长刺激素，促进愈合。

参考文献

［1］ Einhorn TA Enhancement of fracture healing .J Bone Joint Surg (Am), 1995,77:940

［2］ 胥少汀 、葛宝丰、徐印坎、《实用骨科学》第三版 第14章 341~342页

作者单位：030100 阳曲县人民医院骨科