现代生殖健康护理信息化的研究进展

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【摘要】通过系统回顾现代护理病历信息化的医院运行、实施和管理方面的成果，并从多个方面进行实际研究，进行回顾性分析，阐述其重要性。并对不孕症的资料收集进行阐述。

【关键词】妇产科；护理；病历

提高护理质量和服务质量是护理工作的核心任务。围绕这一目标，护理界深入研究，探索符合我国国情的护理模式，培养一支高素质的护理队伍，加强管理，提高效率。计算机已经渗透到护理的各个领域，如医嘱处理系统、整体护理管理系统、护理质量与评估系统、护理工作量管理系统等等。护理信息系统是用于护理信息的采集、存贮、传输、处理的信息系统，包括临床护理信息系统和护理管理信息系统。

1　护理信息化的价值与意义

1976护理信息化的价值与意义主要表现在以下几个方面：工作流程最优化实现信息化管理后，办理患者入院、出院、处理医嘱等流程得到了优化。护患关系明朗化医院信息化后实现了医嘱计价后台划价一日清单，提高收费透明度。药品集中供应后，药品只计当日的量，药品数量精确到每片，患者一目了然。因此，可改善护患之间的信任度，减少因收费而引发的纠纷。继续教育人性化实现网络在线继续教育及考试，具有灵活性。护士可根据自己的时间安排学习。对于上班不规律的护士来说，这更具人性化。医院信息化可实现继续教育智能化管理，管理者可跟踪学习的情况，并自动统计学分，加强了对护士继续教育的管理。

2　护理信息化要求及管理规范

护理信息化的要求及管理规范包括以下几个方面：

2.1　信息系统的技术管理

信息管理部门工程技术人员是信息系统技术管理的直接责任者，应以实现系统功能为目的，以满足用户需求为宗旨，对信息系统的操作和维护进行管理。信息系统内各类设备的配置，由系统负责人提出配置规划和计划，报有关领导审批后实施。信息系统管理员负责各工作站模块登录口令密码的设置并做好记录。工作站操作人员更换时，要立即做好口令的更改。根据系统功能要求，系统负责人提出各子系统和模块的使用权限和使用分配方案，报请领导小组核准实施。系统负责人管理全面技术工作和运行管理工作，出现技术问题或故障，应遵循《信息系统服务器故障应急处理规程》处理。

2.2　信息系统安全管理

信息系统的安全管理包括数据库安全管理和网络设备设施安全管理。系统负责人和信息工程技术人员必须采取有效的方法和技术，防止网络系统数据或信息的丢失、破坏或失密。对造成“病毒”蔓延的有关人员，应严格按照《医院信息系统安全保护规则》有关条款给予经济和行政处罚。信息系统所有设备的配置、安装、调试必须由信息工程技术人员负责，其他人员不得随意拆卸和移动。所有上网操作人员必须严格遵守计算机以及其他相关设备的操作规程，禁止其他人员在工作时进行与系统操作无关的工作。保持机房的清洁卫生，并做好防尘、防火、防水、防静电、防高压磁场、防低磁辐射等安全工作。信息工作技术人员有权监督和制止一切违反安全管理的行为。

2.3　工作站管理

各工作站所有使用人员必须严格遵守《信息系统管理规则》、《医院信息系统安全保护规则》、《信息系统工作站录入人员管理通则》各工作操作规程以及有关信息管理制度。严格按照计算机操作使用规程进行操作。操作中必须做到精力集中，细致认真，一丝不苟，快速准确，及时完成各项录入工作。经常保持各种网络设备、设施整洁干净，认真做好信息设备的日清月检，使网络设备始终处于良好的工作状态。加强设备定位定人管理，未经信息工程技术人员允许，不得随意挪动、拆卸和外借所有计算机及相关网络设备、设施。机房内严禁存放易燃、易爆、易腐蚀及强磁性物品；遇有临时停电及雷电天气，应采取保安措施，避免发生意外。机房内不准吸烟、进食、会客、大声喧哗；严禁无关人员上机操作或进行其他影响网络正常运行的工作。严格交接班制度，工作中遇到的问题要及时报告。

2.4　信息管理保密制度

医院授权护士通过用户名和密码进入医院信息系统。护士必须通过医院信息系统的相关培训，才能获得授权。护士进入信息系统的目的是与护理服务相关。护士对从医院信息系统获取的信息必须保密。护士不能利用信息系统进行未经允许的其他活动，或获取未经授权的其他信息。从医院信息系统获取的信息未经医院允许，不能擅自带离医院。医院可终止护士使用信息系统的权力。护士在使用信息系统过程中必须遵循医院的相关管理规定。护士保密自己的用户名和密码，对使用自己用户名和密码的行为及产生的后果负责。医院拥有对各种医疗报告、记录、文书的所有权和处理权。护士有责任维护网络、信息系统的安全。遵守医院关于维护信息安全，防止病毒入侵等方面的管理规定和操作指南。

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护理电子病历的记录及医嘱的处理程序

护理电子病历是电子病历的重要组成部分，是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的原始记载，主要包括三测单、医嘱单、入院评估表、入院告知书、一般患者护理记录、特殊护理记录、手术护理记录等项目。运用护理电子病历可有效提高日常护理工作的效率，规范护理记录等的书写、留档、调阅。医嘱是医疗诊治过程中护理人员对患者施行诊断和治疗措施的依据。医嘱缺陷往往是构成医嘱差错的危险因素，而医嘱差错又是构成医疗事故的危险因素。电子医嘱单由经管医生在医生工作站输入医嘱，办公护士负责核对，电脑医嘱自动分类汇总、自动生成各种治疗卡，减轻了护士手工统计、手工制作治疗卡、手工抄写和整理医嘱的负担，并具有多窗口的医嘱核查功能，大大减少了差错发生的几率。现在部分医院将PDA用于护士床旁医嘱的执行与确认，护士在护士站将待执行的医嘱下载到PDA，执行完毕后将执行记录再上传到信息系统中。另外，基于PDA系统采集上来的数据可直接生成一些关于护理质量的报表，报表的主要内容包括计划执行时间、实际执行时间、执行时间差、执行护士姓名、给药方式、给药频率、备注等。PDA作为护士在护理工作中唯一的信息化执行工具，从护士的工作方式转变中，提高了临床的工作效率，规范了操作人员的行为，减少了人为干预和随意变更现象。医嘱的处理程序，医嘱可以分为药疗医嘱和普通医嘱两类。药疗医嘱由医生开出保存提交后直接发往药房，由药师审方以发现不合理用药，然后再由药房护士摆药后送到病房，最后由病房护士按照医嘱的要求将药按时发给患者；而普通医嘱由医生开出保存提交后发往护士工作站，病房护士再根据不同的情况处理医嘱，做到既不遗漏治疗，又能及时、准确地收取费用。

4　不孕症资料收集的内容

4.1　男方检查和诊断

男方检查要询问既往是否有结核、腮腺炎等病史，了解性生活、等情况。除全身体格检查外，重点应检查外生殖器，注意各生殖器官发育情况、是否存在畸形或炎症等其他异常。检查是常规检查项目之一，因生理情况下其中一些指标也有较大的波

动，故需多次进行，综合判断。

4.2　女方检查和诊断

病史采集注意询问婚育史、同居时间和性生活情况、避孕情况、月经史、家族史以及既往有无结核、生殖器炎症及其他内分泌疾病。体格检查应注意检查生殖器和第二性征发育，注意有无溢乳，检查身高与体重、生长发育及各种畸形。卵巢功能检查主要了解卵巢的排卵功能、内分泌功能及卵巢储备能力。常用方法有：基础体温测定、子宫颈黏液评分、血清内分泌激素的检测以及超声检测卵泡发育、排卵的情况等。输卵管通畅实验、超声影像学检查超声检查可发现子宫、卵巢、输卵管的器质性病变。监测卵泡发育、排卵、黄体形成等征象，对不孕病因的诊断有很大帮助。腹腔镜检查术，宫腔镜检查，输卵管镜检查，子宫内膜组织学检查，免疫学检查，后试验。

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