大骨瓣减压并颞肌贴敷术治疗大面积脑梗死的临床观察

开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了一篇大骨瓣减压并颞肌贴敷术治疗大面积脑梗死的临床观察范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！

【摘要】 目的 探讨大骨瓣减压并颞肌贴敷术治疗大面积脑梗死的有效性。方法 回顾分析2004年2月～2010年2月26例采用大骨瓣减压并颞肌贴敷术治疗的大面积脑梗死患者的临床资料，并与同期放弃手术的15例保守治疗患者进行比较。结果 手术组患者死亡7例，死亡率26.9%，保守组（对照组）死亡13例，死亡率86.7%（χ2>/sup>5.66，P

【关键词】 大面积脑梗死； 大骨瓣减压； 颞肌贴敷

随着我国老年人口增多,急性大面积梗死患者也日益增多。大面积脑梗死发病急骤、梗死面积大、脑水肿明显、短期内即出现意识障碍及发生脑疝，死亡率极高。本科2004年2月～2010年2月采用大骨瓣减压并颞肌贴敷术治疗的大面积脑梗死患者26例，现对该病手术指征及有效性进行总结报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 ：选择手术组26例，其中男18例，女8例，年龄20～72岁，平均56.5岁。风湿性心脏病栓子脱落栓塞颈内动脉1例，外伤性大脑中动脉闭塞性脑梗死7例，动脉硬化性脑梗死16例。病程中均意识障碍加深较快，瞳孔散大，脑疝形成，GCS评分5～11分。病侧瞳孔散大16例，双侧瞳孔散大10例，GCS评分9～11分6例，8分以下者20例。发病后至手术时间4～70 h，平均18 h。16例CT动态观察脑梗死范围进行性扩大和颅高压表现。26例均有脑室不同程度的受压变小或者闭塞，中线结构移位≥5 mm。选择保守组15例为对照，其中男10例，女5例，年龄45～70岁，平均54.5岁。外伤性大脑中动脉闭塞性脑梗死3例，动脉硬化性脑梗死12例。病程中均意识障碍加深较快，瞳孔散大，脑疝形成，GCS 4～9分。病侧瞳孔散大9例，双侧瞳孔散大6例，GCS评分的9～11分11例，8分以下4例。两组一般情况差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 辅助检查 本组病例均经头颅CT及MRI检查确诊并经手术证实，影像学表现为相应动脉支配区脑组织呈低密度影，其周围可有水肿带，脑室系统受压，中线结构移位。全组病例梗死面积均大于同侧半球1/2～2/3，符合大面积脑梗死标准。

1.3 治疗方法 全部患者均入住ICU病房，接受甘露醇等利尿剂脱水降颅压、清除自由基、神经代谢药物、亚低温治疗，密切关注病情变化，早期行气管切开通畅呼吸道、防治坠积性肺炎、应激性溃疡等。18例早期或经内科治疗后意识障碍加深、瞳孔不对称，即行去骨瓣减压术。所有患者入院时进行APACHE Ⅱ评分、APACHE Ⅲ评分、GCS评分、SAPS评分，观察记录患者病情变化直至出院或者死亡。手术组在起病24 h内手术者18例，24～70 h内手术的8例。手术均选用气管插管全身麻醉。大脑中动脉支配区梗死者手术全部采用美国标准外伤大骨瓣开颅切口去大骨瓣减压［1］。皮肤切口起自颧弓上耳屏前1 cm，于耳屏上方向后延伸至顶骨中线，然后沿正中线旁2 cm向前至眉弓上2 cm，手术切口呈问号形。骨瓣颞部至颧弓下咬除蝶骨嵴外侧平中颅窝底，额部居眶上缘2 cm，后至外耳道上后3 cm，上至矢状窦旁开2.5 cm，根据头颅CT及MRI所见，大脑后动脉支配区梗死者采用颞顶大骨瓣减压,小脑梗死者采用后颅凹减压术，注意保护颞浅动脉;术中撕破脑表面部分蛛网膜，将颞肌贴敷于其表面，颞肌边缘与硬脑膜缘行减张缝合，术中硬膜下均置硅胶管引流。13例因脑组织坏死较重、术中恶性脑组织膨出及梗死后出血而加行内减压术。本组减压窗最大者15 cm×13 cm，最小者12 cm×10 cm。手术后常规脱水利尿，白蛋白维持血浆胶体渗透压，使用脑细胞保护剂，并合理使用抗生素。早期高压氧治疗，术后常规监测生命体征、动脉血气、血常规、肝肾功能、血糖、电解质等。

1.4 统计学方法 本组资料采用统计学软件进行处理，计数资料采用χ2>/sup>检验。

2 结果

手术组26例行大骨瓣减压术后1 d复查CT，中线结构移位恢复，术后意识障碍改善最短时间12 h；其中2例出现梗死后出血，行2次手术。死亡7例，1例肺栓塞而死亡，4例颅高压未能缓解病情继续加重而死亡，2例肺部感染死亡，死亡率26.9%。嗜睡、浅昏迷患者9例中良好6例，中残2例，重残1例；中重度昏迷患者17例中，良好2例，中残2例，重残6例，死亡7例。保守组15例给予脱水降颅压、清除自由基、神经代谢药物、亚低温治疗后1～3 d复查CT，中线结构移位明显，意识障碍均进行性加重。死亡13例，11例颅高压未能缓解，病情继续加重而死亡，2例肺部感染死亡，死亡率86.7%。嗜睡、浅昏迷患者6例中，重残1例，死亡5例；中重度昏迷患者9例中，重残1例，死亡8例。 手术组存活率73.1%，保守组（对照组）存活率13.3%（χ2>/sup>5.66，P

3 讨论

大面积脑梗死是指发生于2个以上脑叶或梗死面积>20 cm的脑梗死。多由于颈内动脉或大脑中动脉急性闭塞形成。动脉急性梗死后，血流灌注障碍，大面积脑组织缺血缺氧，并迅速转变不可复性脑梗死［2］，导致严重缺血性脑水肿，颅内压升高中线移位，并最终脑疝形成压迫脑干，脑功能衰竭，近期死亡率高。大面积脑梗死虽经积极内科治疗，死亡率仍超过80%［3］。仍有80%的死亡率和较高的重残率，原因主要是内科治疗无法控制严重缺血性脑水肿导致的颅内压升高。脱水利尿等药物不能完全阻断这一恶性循环过程。脑梗死病灶由中心坏死区和周围的缺血半暗带组成。坏死区中脑细胞死亡，但缺血半暗带由于存在侧支循环，该区脑组织损伤是可逆的，神经细胞可存活并恢复功能，但由于脑灌注压的下降至该区域血供氧供障碍加重，使缺血半暗带区扩大并该区脑组织损伤进而转为不可逆损伤，导致大面积脑梗死患者其死亡率高，和生存质量下降。

去骨瓣减压术的最主要目的是充分减压。去骨瓣范围要大，骨窗下缘一定要平颅中窝底，硬脑膜减张要充分，这样既可达到充分减压，又可避免术后脑组织嵌顿。咬除蝶骨嵴可使侧裂血管充分减压，改善侧裂供血和静脉回流。

目前许多研究已证明去骨瓣减压术能显著降低颅内压，改善脑组织的血供氧供。采用标准的大骨瓣开颅手术，肿胀脑组织向减压侧骨窗膨出，代偿了颅腔内容积，提供了可观的容纳膨胀的脑组织的空间，有效降低了颅内压，增加了脑灌注压，增加了脑组织血供并促进血液回流，缓解了对未受损脑组织的压迫，尤其是脑干，同时将颞肌贴附与脑表面，有利于脑组织侧支循环建立，促进脑组织恢复。1950年， Henschen在一次手术中将颞肌覆盖在脑的表面，后来发现颞肌血管与脑表面血管建立吻合，以后这种方法常用于治疗缺血性脑血管病，如烟雾病，称为脑肌血管连通术（EMS）［4］。对于大面积脑梗死患者，出现下列情况应尽早决定行去大骨瓣减压手术：（1）经内科积极治疗病情无明显好转，并进行性意识障碍加深；（2）瞳孔变化，出现脑疝早期或者前期表现者；（3）CT显示中线结构移位，脑室或环池受压者，尤其是中线移位大于5 mm者。许多学者的研究显示，针对大面积脑梗死开颅减压治疗可将死亡率降低到50%以下，本组26例死亡率26.9%。临床疗效的不一致在很大程度上受到了对患者的选择和手术时机的影响。国内王玉宝等认为年龄因素并非大面积脑梗死手术治疗的禁忌，但却是影响预后的关键因素之一［5］。

综上所述，去骨瓣减压术是治疗大面积脑梗死的有效手段，只要灵活掌握手术适应证，及时把握手术时机，不但可以挽救大部分患者的生命，而且可以使多数存活患者获得较好的生存质量。去骨瓣减压术术式简单，术中无需特殊设备，尤其适合在各级基层医院推广应用。但若术前GCS评分低于5分，即使行去骨瓣减压术，可能对挽救患者生命的作用不大，故这类患者选择手术时应慎重。笔者认为大骨瓣减压并颞肌贴敷术治疗大面积脑梗死有明显疗效，可明显提高大面积脑梗死患者的生存率。

参 考 文 献

［1］ 江基尧.介绍一种美国常用的标准外伤大骨瓣开颅术.中华神经外科杂志，1998，11（5）：381.

［2］ 侯熙德.脑梗死的病理生理学和治疗的新进展.临床神经病学杂志，1992，5（1）：1.

［3］ Hacke W,Schwab S,Horn M,et al.M alignant middle cerebral artery territory infarction:clinical and prognostic signs.Arch Neurol，1996，53:309-315.

［4］ 刘承基.脑血管外科学.南京:江苏科技出版社,2000：295-296

［5］ 王宝玉,高寒,梁亮,等.大面积脑梗死去骨瓣减压手术指征及影响预后因素分析.中国临床神经外科杂志,2004，9:212-213.