胃肠道间质瘤57例临床病理及免疫组化分析
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摘 要 目的：探讨胃肠道间质瘤的病理和免疫组化的特点及之间的关系。方法：免疫组化标记CD117、CD34、SMA、Desmin4种抗体于胃肠道间叶源性肿瘤，确诊57例间质瘤，对其进行临床病理组织学和免疫组化分析。结果：免疫组化显示57例GIST中CD117阳性表达率为98.25%，CD34的阳性表达率为78.95%；SMA的阳性表达率为35.09%；Desmind的阳性表达率为1.75%。结论：CD117、CD34对胃肠间质瘤特异性表达，具有临床应用价值。免疫组化CD117、CD34阳性表达是确诊间质瘤最有价值的依据，但间质瘤的预后判断仍需结合肿瘤的大体、核分裂数及原发部位及生物学行为等综合考虑。
关键词 胃肠间质瘤 免疫组织化学 CD117 CD34
胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors,GIST）是一组独立起源于胃肠道干细胞的肿瘤，临床并非十分罕见。相关报道近年发病率为1～2/10万，中国至少应超过此数目。收集57例GIST临床病例并做免疫组化检测，探讨其临床病理特点和免疫组化特征，为进一步规范病理诊断标准及为临床治疗提供相关依据。
材料与方法
标本来源与检测方法：收集我院2005年8月～2010年12月明确诊断为胃肠道间质瘤的手术标本57例，经10%中尔马林固定，常规石蜡切片，HE染色。采用S-P法对所有病例进行CD117、CD34、SMA、Desmin等抗体的免疫组化检测。
手术方式：57例均为手术完全切除，切除距肿瘤均2cm以上。其中，胃间质瘤行大部分切除或行楔形拒不切除，大、小肠间质瘤切除约10cm的肠管及相应的系膜或局部或姑息切除。
结 果
临床资料：本组病例中男31例（54.39%），女26例（45.61%），男女比例1:0.839；年龄39～82岁，平均58.77岁；发生部位：胃20例（35.09%）,小肠19例（33.33%），十二指肠10例（17.54%），结肠5例（8.78%），腹膜3例（5.26%），瘤体直径≤5cm者30例，＞5cm者27例；主要临床症状：腹痛、腹胀，消化道出血，腹块，肠梗阻等，全组均无恶病质表现。见表1。
病理学特征：大体标本上，病灶表现为黏膜下、壁内和浆膜下小结节，部分表现为溃疡，稍大的肿瘤突出于腔内，20%～30%出现溃疡，切面质地从稍硬至变软，伴出血时中心呈褐色，其中5例肿块伴有出血性坏死和囊性改变；组织学上，由梭形细胞和上皮样细胞两种肿瘤细胞主要形态，梭形瘤细胞呈交叉囊状、栅栏状、旋涡状或假菊形团样排列，上皮样瘤细胞呈弥漫片状、小巢状排列。
免疫组织化学结果：本组57例中CD117阳性表达56例（98.25%），CD34阳性表达45例（78.95%）,SMA阳性表达（35.09%），Desmin阳性表达（1.75%），见表2。
生物学分级标准：GIST的生物学行为分级按2008年改良的NIH危险度评估，见表3。
讨 论
1983年Mazur和Clark受首先命名胃肠道间质瘤（GIST）并描述了这是一组位于胃肠道和肠系膜上具有明确病理和免疫组化特征的胃肠道肉瘤［1］，当时认为此是一种少见肿瘤，但近年来由于研究的进一步深入，及免疫组化、基因检测等技术的应用，发病率有增加的趋势，据报道GIST占消化道恶性肿瘤的2.2%,根据目前已发现的GIST相关基因改变可将肿瘤分为3类：c-kit突变型（80%～85%），PDGFRA突变型（5%～10%），野生型GIST（10%）。目前公认胃肠道间质瘤是胃肠道中最常见的间叶源性肿瘤。随着分子生物学技术的不断进展，对GIST的认识不断更新，特别是在肿瘤的组织起源、分子遗传学的发病机制及治疗等方面，早期发现、早期诊断、早期手术治疗可以提高GIST的治愈率。但至今GIST的手术疗效和术后易复发等仍是困床的难题［2,3］。
本组经免疫组化检测显示CD117和CD34阳性率较高，SMA、Desmin的阳性率均较低，因此，可将CD117和CD34阳性作为诊断GIST的标志。但是许多GIST有明显的临床特征，但不是所有的GIST均CD117（+）,反之，也不是CD117（+）的肿瘤都是GIST。Miettine等［4］已建议，将GIST定义为胃肠道除外平滑肌肿瘤和神经鞘瘤以及神经纤维瘤的富于细胞且表达CD117的梭形、上皮样或多形性的间叶源性肿瘤。所以，免疫组织化学染色在鉴别胃肠道间质瘤中具有重要意义。
早期认为，GIST分为良性和恶性两种，但现在人们认所有的GIST都是有一定的恶性潜能。这类肿瘤无绝对良性，目前比较公认的是：肿瘤大小、核分裂像计数及原发部位，是GIST最重要的预后参考指标。目前对GIST的治疗以手术加靶向药物治疗为主，约83%的患者可以进行根治性切除，但术后易发生复发、转移，5年生存率45%～70%［5］。伊马替尼这种新型分子靶向治疗药物的的出现彻底改变了胃肠道间质瘤的治疗模式，其不仅反应轻微，而且可以用于术后复发或转移的胃肠道间质瘤的治疗。ESMO指南建议。在开始新辅助治疗前，推荐做肿瘤活检并行基因突变检测。以早期筛选潜在甲磺酸伊马替尼耐药的人群［6］。伊马替尼的出现彻底改变了胃肠道间质瘤的治疗模式。
参考文献
1 Mzaur MT,Clark HB.Gastric stromaltumors.Reappraisal of histogenesis.Am J Surgpathol,1983,7（6）:507-519.
2 Kitamura Y.Gastrointestinal stromal tumors:past ,present,and future.J Gast Nonterol,2008,43:499-508.
3 Raee,ah E,Merimsky O,Kuten A,et al.Imatinib mesylate （glivec）a treatment for gastrointestinal stromal tumor GIST） long term followup.Harefuah,2007,146:329-334.
4 Miettinen M,Lasota J,Gastrointestinal stromal tumors-definition,clinical,histlolgical,immunohistlchemical,and molecular genetic features and differential diagnosis J.Virchows Arch,2001,438（1）:1.
5 Neuhaus SJ,Clark MA,Hayes AJ,et al.Surgery for gastrointestinal stromal tumor in the post imatinib orb.ANZJ Surg.2005,75:165-172.
6 Casali PG，Jest L，Reichardt P,et al.Gastrointestinal stromal turnouts:ESMO clinical recommendations for diagnosis,treatment and follow-up.Ann Oncol。2009，19（suppl 2）:ii35-ii38.
表1 肿瘤生物学行为与发生部位的关系
表2 免疫组化阳性表达与发生部位的关系
表3 2008年改良的NIH危险度评估