重视未足月胎膜早破
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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.05.052
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.05.052
未足月胎膜早破(PPROM)是指发生在妊娠20周以后，未满37周胎膜在临产前破裂。在所有妊娠中，PPROM发生率为3%，其中25%出现在妊娠26周前。长期以来，PPROM的处理是产科临床中较为棘手的问题，若处理不当，可能并发羊膜腔感染、胎盘早剥、羊水过少、早产、胎儿窘迫和新生儿呼吸窘迫综合征，从而导致孕产妇感染率和围产儿病率及死亡率显著升高。因此，PPROM的问题应引起产科工作者的高度重视。
未足月胎膜早破(PPROM)是指发生在妊娠20周以后，未满37周胎膜在临产前破裂。在所有妊娠中，PPROM发生率为3%，其中25%出现在妊娠26周前。长期以来，PPROM的处理是产科临床中较为棘手的问题，若处理不当，可能并发羊膜腔感染、胎盘早剥、羊水过少、早产、胎儿窘迫和新生儿呼吸窘迫综合征，从而导致孕产妇感染率和围产儿病率及死亡率显著升高。因此，PPROM的问题应引起产科工作者的高度重视。
未足月胎膜早破对孕产妇的影响
未足月胎膜早破对孕产妇的影响
感染：胎膜早破后一旦感染，羊水中的细菌迅速大量繁殖，胎膜早破距临产或胎儿娩出时间越长，产妇感染机会越大，并与产科处理是否及时有关，这是因为胎膜早破后，阴道内细菌上行进入宫腔侵犯羊膜、胎盘、子宫内膜所致，尤其有宫缩时，宫缩间歇时的负压吸引作用加染的扩散。胎膜早破者剖宫产术后感染率明显高于阴道分娩，因剖宫产时宫腔组织创伤、渗血、渗液，这些组织液利于细菌生长，从而导致切口感染，子宫内膜炎甚至盆腔腹膜炎及败血症等一系列产科并发症，危及孕产妇生命。
感染：胎膜早破后一旦感染，羊水中的细菌迅速大量繁殖，胎膜早破距临产或胎儿娩出时间越长，产妇感染机会越大，并与产科处理是否及时有关，这是因为胎膜早破后，阴道内细菌上行进入宫腔侵犯羊膜、胎盘、子宫内膜所致，尤其有宫缩时，宫缩间歇时的负压吸引作用加染的扩散。胎膜早破者剖宫产术后感染率明显高于阴道分娩，因剖宫产时宫腔组织创伤、渗血、渗液，这些组织液利于细菌生长，从而导致切口感染，子宫内膜炎甚至盆腔腹膜炎及败血症等一系列产科并发症，危及孕产妇生命。
脐带脱垂：胎膜早破并发脐带脱垂的发生率为0.7%～3.4%，多发生于未足月和先露浮，可严重威胁胎儿生命。
脐带脱垂：胎膜早破并发脐带脱垂的发生率为0.7%～3.4%，多发生于未足月和先露浮，可严重威胁胎儿生命。
胎膜早破常预示可能发生难产，应予警惕：一旦发生应尽快查明原因，及时处理。胎膜早破使难产及手术率增加。胎膜早破时，大量羊水流出使羊水量减少，羊水流尽可继发不协调宫缩并影响胎儿下降，产程延长，造成难产。脐带受宫壁及胎儿双方挤压可致脐带血循环障碍，胎儿缺氧而致胎儿窘迫，使手术率上升。胎膜早破使宫内感染率增加，使子宫对催产素的敏感性降低，影响有规律的有效宫缩，往往发生宫缩乏力，使宫颈扩张延缓，产程停滞，使难产及手术率增加。
胎膜早破常预示可能发生难产，应予警惕：一旦发生应尽快查明原因，及时处理。胎膜早破使难产及手术率增加。胎膜早破时，大量羊水流出使羊水量减少，羊水流尽可继发不协调宫缩并影响胎儿下降，产程延长，造成难产。脐带受宫壁及胎儿双方挤压可致脐带血循环障碍，胎儿缺氧而致胎儿窘迫，使手术率上升。胎膜早破使宫内感染率增加，使子宫对催产素的敏感性降低，影响有规律的有效宫缩，往往发生宫缩乏力，使宫颈扩张延缓，产程停滞，使难产及手术率增加。
胎盘早剥：原因尚未完全明了，多见于妊娠＜25周者，胎盘早剥易致胎儿窘迫，胎膜早破并发胎盘早剥原因可能与宫腔感染嗜中性粒细胞的浸润使蜕膜凝血功能障碍或蜕膜细胞黏附性减弱有关，也有学者认为胎盘床螺旋动脉的生理性转化不足，致使胎盘重铸受阻，是多种病理产科的真正原因。故胎膜早破和胎盘早剥存在一定的相关性，因此，胎膜早破期待治疗中，要警惕胎盘早剥的危险性。
胎盘早剥：原因尚未完全明了，多见于妊娠＜25周者，胎盘早剥易致胎儿窘迫，胎膜早破并发胎盘早剥原因可能与宫腔感染嗜中性粒细胞的浸润使蜕膜凝血功能障碍或蜕膜细胞黏附性减弱有关，也有学者认为胎盘床螺旋动脉的生理性转化不足，致使胎盘重铸受阻，是多种病理产科的真正原因。故胎膜早破和胎盘早剥存在一定的相关性，因此，胎膜早破期待治疗中，要警惕胎盘早剥的危险性。
产后出血：胎膜早破后，使产后出血率明显增高，经统计其发生率为3.1%～8.9%，约为对照组的3倍。
产后出血：胎膜早破后，使产后出血率明显增高，经统计其发生率为3.1%～8.9%，约为对照组的3倍。
对胎儿、新生儿的影响
对胎儿、新生儿的影响
早产：胎膜早破如发生于妊娠中期很少能使妊娠延迟至足月分娩，破膜后超过80%～85%将于1个月内分娩。70%～75%于破膜后2周内分娩，故胎膜早破时早产常不可避免，早产儿除易发生早产儿呼吸窘迫综合征外，尚易发生脑室内出血，坏死性小肠结肠炎，晶体后视网膜病及慢性肺部疾病。
早产：胎膜早破如发生于妊娠中期很少能使妊娠延迟至足月分娩，破膜后超过80%～85%将于1个月内分娩。70%～75%于破膜后2周内分娩，故胎膜早破时早产常不可避免，早产儿除易发生早产儿呼吸窘迫综合征外，尚易发生脑室内出血，坏死性小肠结肠炎，晶体后视网膜病及慢性肺部疾病。
围生儿死亡：围生儿死亡率与胎膜早破发生的时间、持续时间、羊水减少程度及所致的肺发育不良密切相关。超低体重儿肺发育不良为死亡的主要原因。
围生儿死亡：围生儿死亡率与胎膜早破发生的时间、持续时间、羊水减少程度及所致的肺发育不良密切相关。超低体重儿肺发育不良为死亡的主要原因。
胎儿窘迫：虽然羊膜炎及胎盘功能不良可引起胎儿窘迫，但主要是因为羊水过少引起脐带受压所致，影响胎盘血循环造成的胎儿窘迫。
胎儿窘迫：虽然羊膜炎及胎盘功能不良可引起胎儿窘迫，但主要是因为羊水过少引起脐带受压所致，影响胎盘血循环造成的胎儿窘迫。
新生儿感染：破膜时间越长感染机会越大，新生儿肺炎的发生与宫内感染孕龄小有关，胎膜早破后丧失了屏障保护功能，病原菌自阴道上行至宫腔，胎儿吸入污染的羊水引起肺炎或败血症。
新生儿感染：破膜时间越长感染机会越大，新生儿肺炎的发生与宫内感染孕龄小有关，胎膜早破后丧失了屏障保护功能，病原菌自阴道上行至宫腔，胎儿吸入污染的羊水引起肺炎或败血症。
发育异常：羊水过少使胎儿在宫内受压，活动受限，影响胎儿生长发育，出生时可见骨骼及软组织变形，常见手、足呈铲板状、头顶部延长。
发育异常：羊水过少使胎儿在宫内受压，活动受限，影响胎儿生长发育，出生时可见骨骼及软组织变形，常见手、足呈铲板状、头顶部延长。
胎膜早破的危险因素
胎膜早破的危险因素
了解胎膜早破的危险因素有助于预测发生胎膜早破的风险，这些危险因素包括羊膜腔穿刺术，宫颈过短(＜25mm)或宫颈机能不全，宫颈锥形切除，胎盘早剥，既往早产史或胎膜早破史，性传播疾病史，宫内压增加包括多胎、羊水过多巨大儿，孕期阴道出血，孕期紧张工作，吸烟，孕妇年龄＜18岁或＞35岁，体重指数＜19.8kg/m2，膳食中维生素C、铜和锌缺乏，社会地位低下。
了解胎膜早破的危险因素有助于预测发生胎膜早破的风险，这些危险因素包括羊膜腔穿刺术，宫颈过短(＜25mm)或宫颈机能不全，宫颈锥形切除，胎盘早剥，既往早产史或胎膜早破史，性传播疾病史，宫内压增加包括多胎、羊水过多巨大儿，孕期阴道出血，孕期紧张工作，吸烟，孕妇年龄＜18岁或＞35岁，体重指数＜19.8kg/m2，膳食中维生素C、铜和锌缺乏，社会地位低下。
胎膜早破的处理
胎膜早破的处理
胎膜早破是采取期待治疗还是考虑终止妊娠，取决于孕周，胎儿成熟度及有无羊膜腔感染。目前认为，孕周≥34周，胎肺基本成熟、胎儿具有生存能力，应考虑尽快终止妊娠以避免并发症的出现。孕周＜34周者，易发生NRDS延长孕周的重要性大于羊膜腔感染的可能性，因此宜采取期待疗法，在排除感染情况下，可用宫缩抑制剂适当延长孕周，使促胎肺成熟得以发挥作用。同时应用抗生素预防感染，卧床并抬高臀部禁止肛查和阴道指检，尽量避免NRDS，以提高新生儿存活能力，孕周已达34周其处理原则与足月妊娠的胎膜早破相同。一旦出现持续性羊水过少应在2周内终止妊娠，当分娩不可避免时，应协助孕妇做出分娩方式的抉择，选择分娩方式应结合临床综合考虑，不能因为早产时胎儿体重较轻发生头盆不称的机会少，而一味强调阴道分娩，也不能因为早产儿对缺氧的耐受性差宫缩时易发生胎儿窘迫，从而过早选择剖宫产。
胎膜早破是采取期待治疗还是考虑终止妊娠，取决于孕周，胎儿成熟度及有无羊膜腔感染。目前认为，孕周≥34周，胎肺基本成熟、胎儿具有生存能力，应考虑尽快终止妊娠以避免并发症的出现。孕周＜34周者，易发生NRDS延长孕周的重要性大于羊膜腔感染的可能性，因此宜采取期待疗法，在排除感染情况下，可用宫缩抑制剂适当延长孕周，使促胎肺成熟得以发挥作用。同时应用抗生素预防感染，卧床并抬高臀部禁止肛查和阴道指检，尽量避免NRDS，以提高新生儿存活能力，孕周已达34周其处理原则与足月妊娠的胎膜早破相同。一旦出现持续性羊水过少应在2周内终止妊娠，当分娩不可避免时，应协助孕妇做出分娩方式的抉择，选择分娩方式应结合临床综合考虑，不能因为早产时胎儿体重较轻发生头盆不称的机会少，而一味强调阴道分娩，也不能因为早产儿对缺氧的耐受性差宫缩时易发生胎儿窘迫，从而过早选择剖宫产。
综上所述，胎膜早破发生后，需要产科医师明确诊断，规范处理，并充分告知由此产生的母儿危害，分娩不可避免时，应配备一支由产科、新生儿科和麻醉科医生组成的抢救小组，分娩时均要在场，通力合作，有助于提高早产儿的成活率，减少新生儿病率。
综上所述，胎膜早破发生后，需要产科医师明确诊断，规范处理，并充分告知由此产生的母儿危害，分娩不可避免时，应配备一支由产科、新生儿科和麻醉科医生组成的抢救小组，分娩时均要在场，通力合作，有助于提高早产儿的成活率，减少新生儿病率。
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