侯江红教授论治小儿泄泻经验
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[中图分类号]R725.7 [文献标识码]A [文章编号]1007―8517(2011)15―0136―02
泄泻是小儿时期常见的消化道疾患，临床以大便次数增多，粪质稀薄或如水样为特征。在小儿，尤其是婴幼儿的发病率很高，一年四季均可发生，其中以夏、秋季节发病最多。本病常见于西医学之急慢性肠炎、消化不良、秋季腹泻，胃肠功能紊乱，乳糖不耐受性腹泻等疾病。西医药对本病治疗大多有效，但是对于部分耐药性菌群所致的腹泻，以及部分病毒感染性或非感染性腹泻，则时感束手无策，往往转而寻求中医药治疗。
侯江红教授是河南省中医院儿科主任医师，从事中医儿科临床、教学、科研工作30余载，治学严谨，勤求古训，专业知识渊博，临床经验丰富，擅长治疗各种儿科病症，对本病的辨治有较深的造诣。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将导师治疗小儿泄泻的经验介绍如下。
1、病因病机分析
传统教材对泄泻的分型，实证总因风寒、湿热及伤食；虚证则分为脾虚及脾肾阳虚，此种分型方法侧重于病因分类，而对于小儿泄泻的本质，侯老师认为，无论何种原因导致的泄泻，最终落脚于“脾运失健，湿浊内停”而导致疾病的发生，因此，“脾虚湿胜”才是病机关键。其中，湿邪是致病的主要病邪。
对于泄泻的病位，侯老师认为，主要病位应在于脾。因湿邪为致病的主要因素，而脾主运化水湿，倘若脾强健运，内外因素均不可致病；然如若脾不健运，则湿浊内生，导致泄泻。大便乃饮食所化，饮食入于胃，通过脾的运化、小肠的泌清别浊，其清者上归于肺，通过肺气宣发，散精于全身；其糟粕部分则下输大肠，化为大便。其中，脾在大便的形成过程中起到关键的作用。若脾运失司，清浊升降失常，水反为湿，谷反为滞，合污而下，并走大肠，则形成泄泻。在此湿为主邪，脾为生湿之源，故为发病之主脏。《景岳全书》有云：“泄泻之本，无不由于脾胃。”小儿(尤其是婴幼儿)脾常不足，且饮食不知自制，故而更容易为外邪、饮食等因素影响而罹患泄泻之疾。
2、辨证要点
小儿泄泻之辨证，侯老师强调应首重望诊，即察神态、症状、舌苔等整体情况，尤重于观察大便，根据大便的性状以辨别寒热虚实。临床医生应尽可能亲察患儿的大便，切不可因其臭秽而弃之不察。
一般认为，若大便色黄褐，气臭秽，泻下急迫或泻而不爽，量多次频，或夹有粘液脓血者，多属湿热泻；若大便清稀多泡沫，甚如水样，臭味不大，肠鸣腹痛者，多属风寒泻；若大便稀溏，夹有乳凝块或食物残渣，气味酸臭或如败卵，脘腹胀痛，泻后痛减者，多属伤食泻；若大便稀溏，色淡不臭，水谷不化，或食入即泻者，则属脾虚泻：若大便澄澈清冷，无臭，久泻不止者，则属脾肾阳虚泻。
其中，大便臭味的大小可反映胃火的盛衰，对泄泻病性的辨别尤为重要。若其臭味大者，性多属“热”；若其臭味小或无臭者，性多属“寒”。但亦须结合其他病症进行辨别。如泻下急迫者，未必属火，某些风寒泄泻，因风寒与水湿相击，迫津下泄，亦可出现泻下如注之症；大便夹有乳块或食物残渣者，未必属伤食，脾虚或脾肾阳虚，胃寒无火，不能消谷亦可出现。
在临证中，除了对大便进行辨证，还应对兼症进行辨别，我们既应掌握大法，亦不能拘泥于成法，灵活辩证，方不致误。
3、治疗要则
基于本病“脾虚湿胜”的主要病机，侯老师在临床实践中，多从调理脾胃入手，从湿论治，恢复脾胃功能，使肠能主化物分清泌浊，吸收水液，排泄糟粕，疗效甚佳，确立“胜湿理脾”的治疗总则。“胜湿”是指祛除湿邪，“理脾”是指各种恢复脾胃健运的治法。
4、方药应用
侯老师经多年临床实践，逐渐摸索出治疗小儿泄泻的基础经验方――婴泻颗粒(三九免煎颗粒冲剂)，组成：炒白术2g(相当于生药10g)、茯苓2g(10g)、车前草lg(15g)、炒薏苡仁1g(10g)、山药15g(10g)共5味药。该方是以《太平惠民和剂局方》中的参苓白术散为主方化裁而来，方中炒白术健脾燥湿，合茯苓健脾益气，共为君药。配伍山药助君药以健脾益气，兼能止泻；并用炒薏苡仁助炒白术、茯苓以健脾渗湿，均为臣药。更用车前草利水湿，分清浊而止泻，即“利小便以实大便”，是为佐药。另外，车前草入肺经，能清肺化痰止咳，可治疗泄泻兼咳嗽者。纵观全方，补中气，渗湿浊，使脾气健运，湿邪得去，则诸症自除，兼止咳化痰之功。
临床运用需随症灵活加减：如偏寒湿泻者，加苍术、藿香、桂枝；大便质稀色淡，泡沫多者，加防风：若里寒而腹痛、腹胀者，加干姜、木香；小便短少者，加泽泻、滑石；饮食不节，苔白厚腻者，加焦神曲、炒莱菔子、苍术；呕吐者加生姜、砂仁；面黄肌瘦、神疲乏力、舌淡苔白、脾虚伤食者，加党参、炒白扁豆、五味子、炙甘草；偏阳虚者，加制附子等。
5、病案举例
患儿，男，8个月，因“腹泻2周”于2011年4月来诊。患儿2周前无明显诱因而出现腹泻，大便稀糊状，每日3～4次。在当地医院诊治，给予思密达、妈咪爱等口服，效果欠佳，患儿腹泻未见减轻，乃求治于侯老师。来诊时症见：患儿体胖，肌肉不实，大便每日解4～5次，稀糊状，无臭，夹有奶瓣，纳呆，口涎多，腹胀，舌淡红苔白腻，指纹淡红略滞。诊为：泄泻(脾虚夹湿型)。拟方：婴泻颗粒加苍术、葛根、木香、焦神曲、蝉蜕。上药以开水溶解，温分3服。药进4剂，患儿精神好转，泄泻次数明显减少，每日2次，质稠，纳食增加。后再以上方去葛根、苍术，加太子参调理1周后告愈。
6、讨论
小儿脏腑娇嫩，体质薄弱，一旦感受外邪，或饮食失节，喂养不当，饥饱失常，均能损伤脾胃，脾胃健运功能发生障得，则水湿不能正常运行而至腹泻。故治疗腹泻，健脾是行之有效的方法。而在具体运用上，首先应当分清寒热虚实，原则上是寒者温之，热者清之，滞者宜消，虚者宜补。但小儿为“稚阴稚阳”之体，久患腹泻，缠绵难愈，往往会造成脾肾阳虚或胃阴耗损等病变，临床上必须注意。脾胃互相依存，脾主运化吸收水谷精微，胃主纳谷消化，治脾应当照顾到胃，和脾必须兼顾养胃，胃气强才能纳食，能纳食才能有水谷精微可供吸收，否则消耗得不到补充，实证也会转变成虚证。除药物治疗外，还应特别注意饮食调护，适当减少饮食，定时定量，不要暴饮暴食，不宜强制进食，缩短进食时间和延长间隔时间，少食冷饮，多食新鲜、柔软、易消化的食物，忌生冷、辛辣、肥甘厚腻之品，少食多餐，加强户外活动，适时增减衣物。总之，小儿泄泻的治疗需灵活把握胜湿理脾之法，健运脾胃，增强小儿免疫功能。