解答基层医师对肺炎治疗的疑问
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[读者来信]
我是河南县医院的基层读者，我们医院每年大约收治大叶性肺炎20-50例。治疗时常用头孢硫脒+阿奇霉素，在
问题 ①大叶性肺炎或表现为大片肺不张的小叶性肺炎，在治疗后症状、体征明显缓解>7天，但在影像学上未明显改善时，还要继续用抗感染治疗吗？是否需要复查，多长时间复查？②肺不张常见的原因及治疗方式有哪些？③基层没有夫西地酸供应，氨曲南也要医院药事科批后才能用，那么治疗上有什么建议？需要外购以上药物吗？④是否需常规治疗革兰阴性菌？
[专家指导]
关于肺炎的知识回顾
在解答读者问题之前，先来回顾一下关于肺炎的基础知识，以更好地理解下文“问题解答”中的分析和疾病的诊治方法。
肺炎的临床分类 肺炎指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致，细菌性肺炎是最常见的肺炎。
解剖学分类 按照解剖学分类，可分为：①大叶性（肺泡性）肺炎；②小叶性（支气管性）肺炎；③间质性肺炎。
病因分类 按照病因学分类，可分为：①细菌性肺炎；②非典型病原体肺炎；③病毒性肺炎；④肺真菌病；⑤其他病原体所致肺炎；⑥理化因素所致的肺炎。
患病环境分类 按照肺炎的获得环境分类，可分为：①社区获得性肺炎（CAP）；②医院获得性肺炎（HAP）。
重点提示 由于同一微生物感染可导致不同结构改变，且因早期抗生素的应用使得X线影像改变不典型，因此按解剖分类对临床治疗帮助不大。由于细菌学检查阳性率低，培养结果滞后，病因分类在临床上应用较为困难。因此目，前多按肺炎的获得环境进行分类，主要基于病原体流行病学调查的资料，有利于指导经验性治疗。
社区获得性肺炎的常见病原体及治疗方法
社区获得性肺炎是指在医院外患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院后48小时后在医院内发生的肺炎称医院获得性肺炎。根据“读者来信”的资料，本文主要介绍社区获得性肺炎。
了解相应病原体有助于经验性治疗社区获得性肺炎 常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒（甲型或乙型流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒）等，其中以细菌合并非典型病原体的混合感染居多，尤其是肺炎链球菌混合肺炎支原体感染为主。
不同的就诊场所、年龄、疾病严重程度，影响社区获得性肺炎致病菌的构成。全球各地区流行病学资料显示，门诊患者中有40%-50%的病原体不明，肺炎链球菌占9%-20%，肺炎支原体占13%～37%，肺炎衣原体占17%，嗜肺军团菌占0.7%～13%。
不同年龄的患者，社区获得性肺炎致病菌构成比例有所不同。非典型病原体在年轻患者中检出率较高，随年龄增加肺炎链球菌检出率相对增高。
疾病严重程度及一些特定因素或状态，会影响社区获得性肺炎致病菌构成。如对于有基础心肺疾病、多种内科合并症以及近期接受过抗感染治疗的人群，革兰阴性肠杆菌感染机会增加。在结构性肺病、长期应用激素或抗生素（>7天）以及营养不良等情况下，应考虑铜绿假单胞菌感染的可能。对于酗酒、神经功能损伤、食管疾病患者要注意厌氧菌感染的可能。
经验性治疗方法
药物选择 对于门诊青壮年、无基础疾病患者，社区获得性肺炎初始经验性抗生素选择：①青霉素类（青霉素、阿莫西林等）；②多西环素（强力霉素）；③大环内酯类；④第一代或第二代头孢菌素；⑤喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫西沙星等）。
对于老年人或有基础疾病患者，可选择：①第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联合大环内酯类；②β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林，克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合大环内酯类；③喹诺酮类。
治疗疗程 传统的抗菌治疗疗程是7-14天。但到目前为止一直缺乏充分的循证医学证据，因此以前的各种指南均未提供一致的意见。近年来，针对治疗肺炎常用的药物，不断有临床试验的结果支持肺炎的短程治疗，即短程治疗（≤5天）取得了与常规治疗（7-14天）相当的疗效。
提示 对于哪些初始抗生素治疗失败的患者，由毒力强、容易产生坏死性改变的细菌引起的感染，合并其他肺外感染如心内膜炎和脑膜炎时，以及由少见病原体引起的感染，不适于应用短程治疗。
基于近年来的多项研究成果，2003年美国感染病学会（IDSA）和美国胸科学会（ATS）推荐肺炎链球菌肺炎抗菌治疗的停药时间为热退后48～72小时，或疗程7-10天，对那些有较长血清和组织半衰期的抗生素如阿奇霉素最短疗程为5～7天，可引起肺实质坏死的细菌（如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌）所致肺炎其疗程应>2周，非典型病原体肺炎疗程为10～14天。
提示 经验性治疗首选对肺炎链球菌有效的药物，可选择青霉素类（青霉素，阿莫西林等）、第一代或第二代头孢菌素或大环内酯类药物。但最新国内外耐药研究显示，肺炎链球菌对青霉素和第二、三代头孢敏感率逐渐下降，对大环内酯类耐药情况十分严重，对呼吸喹诺酮类c如左旋氧氟沙星、莫西沙星等）保持较高的敏感性，因此应结合当地流行病学及细菌耐药情况选择药物。
[问题解答]
问题1：症状、体征明显好转，但影像学未明显改善，是否继续给药？
任何患者诊治都是在指南基础上加上个体化分析，肺炎治疗后症状、体征明显缓解说明了初期经验性治疗有效，因为影像学吸收滞后性，所以不能以影像学吸收作为停用抗生素的指征，病情明显改善可停药或改口服药物观察，10-14天复查胸片或肺CT。当然，如果确实有肺不张应积极寻找原因。
问题2：肺不张的常见原因及治疗方式有哪些？
大叶性肺炎为肺实质的炎症，一般为肺实变。因此“读者来信”中提及的“肺不张”首先要明确究竟是肺不张还是肺实变。
肺实变：病因是肺实质异常，常见支气管充气征，除病程较长一般无肺的塌缩。
肺不张：病因是气道异常，病灶内一般无支气管充气征，病变叶段有塌缩。
肺不张可分为先天性或后天获得性2种。
先天性肺不张 先天性肺不张是指婴儿出生时肺泡内无气体充盈，临床上有严重的呼吸困难与发绀，患儿多在出生后死于严重的缺氧。儿童呼吸道感染、肺部炎症可造成小支气管管腔分泌物的集聚，加上纤毛发育、活动能力差，清除分泌物能力弱等，使小气管腔变得更为狭窄，甚至堵塞，致肺部发生阻塞性肺气肿或局限性肺不张。
成人急性或慢性肺不张 其主要原因是支气管腔内阻塞，常见原因为支气管黏稠分泌液形成黏液栓、肿瘤、肉芽肿或异物，肺不张亦可由于支气管狭窄或扭曲或由于肿大的淋巴结、肿瘤或血管瘤等外源性压迫支气管，或液体和气体（如胸腔积液和气胸）等外源性压迫肺组织而引起。
对于上述情况纤维支气管镜检查是必要的，可以帮助明确不张的原因，且能够通过纤支镜进行吸痰、灌洗治疗。
问题3：基层没有夫西地酸供应，氨曲南也要医院药事科批后才能用，那么治疗上有什么建议？
夫西地酸主要针对由各种敏感细菌，尤其是葡萄球菌引起的各种感染，如骨髓炎、败血症、心内膜炎，反复感染的囊性纤维化、肺炎、皮肤及软组织感染，外伤及创伤性感染等。
氨曲南为一种单酰胺环类的新型β-内酰胺抗生素。抗菌谱主要包括革兰阴性菌，诸如大肠杆菌、克雷伯杆菌、沙雷杆菌、奇异变形杆菌、吲哚阳性变形杆菌、枸橼酸杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌及其他假单胞菌、某些肠杆菌属、淋球菌等。
上述2种药物的抗菌谱不针对社区获得性肺炎的常见致病菌，因此夫西地酸、氨曲南都不是社区获得性肺炎经验性选用药物，因此不建议社区购买此类药物。
问题4：是否需要常规对革兰阴性菌治疗？
对于有基础心肺疾病、多种内科合并症以及近期接受过抗感染治疗的人群，革兰阴性肠杆菌感染机会增加，治疗时考虑覆盖革兰阴性肠杆菌。