胰腺肿块术中针吸活检的临床价值

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摘要：目的 评价术中针吸活检对胰腺肿块诊断的临床价值。方法 对39例行术中针吸活检的结果与术后病检及随访结果对比分析。结果 术中针吸活检中诊断胰腺癌29例，非肿瘤性病变1例，慢性炎症9例。据术后病检及随访的结果得出：胰腺癌37例，慢性炎症2例。术中针吸活检中出现：假阴性8例，无假阳性病例，其诊断的准确率为79.5%，灵敏度为78.4%，特异度为100%，假阴性率为21.6%；对慢性炎症诊断的准确率为20%。结论 术中针吸活检是诊断胰腺肿块的重要方法，具有操作简单、取材快速、定位准确、并发症少、准确性高的优点。术中针吸活检具有一定的假阴性率，在得到良性结果时，应综合分析后选择相应的手术方式。

关键词：胰腺肿块；针吸；活检

中图分类号：R576 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2013）6-008-02

胰腺为腹膜后器官，肿块在生长过程中无特异表现，临床表现复杂且缺乏特异性，故胰腺肿块的早期诊断较困难[1]。现代影像学的发展突飞猛进，胰腺疾病的诊断水平逐步提高，但在肿块的良恶性鉴别上仍存在局限性，特别是对胰腺癌与慢性胰腺炎性包块的鉴别诊断是世界性的难题[2]。

胰腺肿块病理性质的确定是决定治疗方式的关键，并对预后的评估有重要作用。然而术前获得肿块的病理资料较困难，且易延误治疗时机[3-4]，美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）建议：胰腺肿块可切除且适于手术者，术前无须行活检，且任何非诊断性的活检都不应延误手术时机[5]，故术中的确诊成为决定手术方式的重要依据[6]。术中切取组织冰冻检查因易发生胰漏等并发症，外科医生存在顾虑。1972 年Amesjo等[7]首次报道了术中细针抽吸细胞学（Fine Needle Aspiration Cytology， FNAC）活检诊断胰腺肿块，因术中针吸活检操作简便，快速，安全，经过多年的临床操作经验的积累已成为了诊断胰腺肿块的重要手段。

1资料与方法

1.1临床资料

自2010年1月至2012年12月，重庆医科大学附属第一医院有39例胰腺肿块患者接受了术中针吸活检，其中男25例，女14例，年龄47～75岁，平均年龄61.8±7.5岁。以黄疸为主要症状者35例（89.7%），上腹痛4例（10.3%）。术前均因临床表现和影像学检查考虑胰腺占位而进行手术探查，39例患者中，3例（7.7%）术前CT及MRI检查均提示为炎症性病变，余36例（92.3%）均提示为胰腺癌。胰头部肿块38例（97.4%），胰腺体尾部肿块1例（3.6%）。行胰十二指肠切除术28例（71.8%），行姑息性手术11例（28.2%）。

1.2活检方法

术中详细探查，显露胰腺肿块后，手术医生使用l0ml注射器，连接9号针头（外径0.9 mm），直视下刺入肿块中心部位，刺入后针尖在肿块内前后移动2～3次，在移动中注射器保持负压并逐渐增加，呈负压状态拔出，将吸出物立即涂片，对肿块做扇形穿刺并吸取3～4次。涂片行瑞吉氏染色和HE染色，由病理医师阅片并作病理学诊断。

2结果

2.1术中针吸活检与术后病检结果比较

39例术中活检中诊断为胰腺癌29例，非肿瘤性病变1例，慢性炎症9例，术后病检证实胰腺癌为32例，术中活检假阴性者3例，非肿瘤性病变实为粘液囊腺癌，2例慢性炎症实为腺癌（表1），其中1例行胰十二指肠切除术，1例行胆肠吻合术。姑息性手术者以针吸组织进行术后病检。术中针吸活检结果与术后病检结果符合率为97.3%（36/37）。

2.2并发症

39例术中针吸活检中，2例术中出现针吸部位出血，经纱布压迫后血止；1例术后出现胰瘘，术中已安置引流，术后经积极治疗后痊愈。

2.3随访

对所有患者术后均进行随访，以求进一步明确诊断。随访发现：5例术中针吸活检示慢性炎症并行胆总管空肠吻合术且术后病检仍为慢性炎症者，术后3～6月均出现腹部肿块，CA19-9显著增高，CT或MRI提示胰腺肿块进行性增大，不可切除；1例接受辅助化疗，5例均在1年内死亡。故此5例考虑诊断为恶性肿块。

2.4术中针吸活检的正确性

在39例患者中结合术后病检及随访的结果得出：胰腺癌37例，慢性炎症2例（表2），故术中针吸活检出现假阴性8例，无假阳性病例，其准确率为79.5%（31/39），灵敏度为78.4%（29/37），特异度为100%（2/2），假阴性率为21.6%（8/37）；对慢性炎症的准确率为20%（2/10）。

3讨论

胰腺肿块性质的确定是决定治疗方式的关键所在。而当前，术前要获得胰腺肿块的病理性质仍较困难，CT或MRI等影像学技术虽然不断发展，但对某些具体病例的肿块性质上的判断仍存在局限性。术前CT/超声/超声内镜引导下的细针针吸（CT/US/Endoscopic Ultrasonography-Guided Fine Needle Aspiration， CT/US/EUS -FNA）活检存在局限性且有一定的腹膜肿瘤播种的风险[8-10]，且术前的不必要的活检易延误治疗时机。结合各种原因，剖腹探查术中病理学检查成为决定手术方式的关键。

术中的病理学检查中也有切取组织活检的方法，假阳性少见[11]，但切取活检仅能在包块表面取材，假阴性高达44%[12]。取材过深易发生出血、胰瘘等严重并发症，甚至导致死亡[13]。术中针吸活检操作简单、取材快速，直视下定位准确，避免损伤周围脏器及血管，因针尖细，并发症少，如有出血、胰瘘等可及时处理，减少了并发症；且不受肿块大小的影响，可同时多部位呈扇形多方向针吸，提高了诊断的准确性[14]，故术中针吸活检已成为术中判断胰腺肿块性质的重要手段，可取代切取组织活检。我院39例术中针吸活检的准确率为79.5%，无假阳性，灵敏度为78.4%，特异度为100%，与国内外相关研究比较（表3）结果近似。而且各研究结果均表明：术中针吸活检具有较高的准确性。

术中针吸活检具有一定的假阴性率，0～30%，可能与针吸组织少，混杂物、血液成分多以及肿块组织细胞的不典型等因素有关[7，18]。活检操作医师的经验程度以及病理科医师的诊断水平对结果也可产生影响。假阴性诊断中慢性炎症居多，因慢性胰腺炎性包块与胰腺癌在临床表现及影像学检查上的特点均相似[19]，周围炎性组织通常包绕在胰腺癌，若肿瘤在慢性炎症肿大的组织深处时，针吸活检困难，亦对结果产生影响。我院39例中，有8例假阴性，假阴性率为21.6%，其中非肿瘤性细胞1例，慢性炎症7例，3例通过术后病检证实为胰腺癌，5例慢性炎症者通过术后随访诊断为恶性。对我院假阴性病例进行分析，发生原因可能与取材不足、组织细胞不典型等因素有关，须提高操作水平及阅片的能力，以避免假阴性病例的发生；在得到良性结果特别是慢性炎症时应谨慎判断，不能除外恶性可能。

术中针吸活检提供肿块病理性质后，即可选择相应的手术方式。如结果为恶性，应选择根治性切除术或扩大根治性切除术等；如为良性结果特别是慢性炎症者，应结合症状、体征、影像学检查及术中探查所见综合分析，分析后如考虑为良性，行相应的切除术；如考虑为恶性，应首选根治性切除术，避免治疗不足。但在目前国内的医疗环境下，在无恶性肿瘤的病理证据下行根治性切除术前应该和家属或/和患者沟通，达成共识，避免医患纠纷的发生。

4结 论

总之，通过对39例术中活检结果与术后病检及随访结果的比较分析，我们可以得出以下结论：

1.术中针吸活检是诊断胰腺肿块的重要方法，具有操作简单、取材快速、定位准确、并发症少、准确性高等优点，可取代切取组织活检。

2.术中针吸活检具有一定的假阴性率，丰富操作经验及提高阅片水平能降低假阴性率。

3.术中针吸活检提供肿块病理性质后，即可选择相应的手术方式，但在得到良性结果特别是慢性炎症时，应结合症状、体征、影像学检查及术中所见综合分析后选择相应的手术方式。