冠心病治疗指南更新
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[中图分类号]R541.4
[文献标识码]A [文章编号]1673－7210(2009)02(C)－005－02
冠心病治疗指南中所建议的诊断方针与治疗策略均是得到了目前最有力证据和专家的支持。随着证据的积累和观念的更新。2008年有关指南起草委员会对相关指南进行了更新。
1 ACCP－8版抗栓和溶栓指南中冠心病的一、二级预防
美国胸科医师学会(ACCP)近日公布了2008年抗栓及溶栓指南(第8版，即ACCP－8)，新版指南一大亮点是对氯吡格雷抗栓价值的再认知，同时，对三联抗栓及阿司匹林的研究也有新进展。其继续强调对于中危以上患者75－100 mg/d阿司匹林治疗。对于有症状的冠状动脉疾病患者，建议联合使用阿司匹林(75－100mg/d)和氯吡格雷(75mg/d)(2/B级)。对于心梗后的高危和低危患者，推荐长期(4年)应用高强度的口服VKAs(目标INR3.5；3.0－4.0]不联合阿司匹林，或中等强度的口服VKAs(目标INR，2.5；2.0－3.0)联用阿司匹林(两者均属2B级)。建议裸支架术后氯吡格雷应用4周，药物洗脱支架术后氯吡格雷应用1年(2/C级)，如无出血并发症，建议长期使用双重抗血小板药物。对于行CABG的冠心病患者，推荐使用阿司匹林75－100mg/d(1/A级)无限期使用，建议术后服用阿司匹林(2/A级)。对于行支架置入术同时存在维生素K拮抗剂(VKA)应用强适应证的患者，如合并心房颤动、机械瓣置换术后或其他适应证需长期口服VKA者，建议应用三联抗栓治疗(2/C级)。本指南不推荐西诺他唑及双嘧达莫作为抗血小板药物应用。
2 ACCP－8版抗栓和溶栓指南中NSTE ACS抗栓治疗
ACCP在2008年6月颁布的第8版抗栓和溶栓指南(ACCP－8)中为NSTE ACS的抗栓治疗另辟章节，以强调该疾病的重要性，更好地指导NSTE ACS的规范化抗栓治疗。与新颁布的NSTE ACS指南相似，强调了积极的双重抗血小板治疗和负荷量的意义。对于NSTE ACS中、高危患者的早期治疗。推荐在应用阿司匹林及肝素的基础上，加用eptifi－batide或tirofiban(1A级)。对于NSTE ACS患者，不推荐早期应用阿昔单抗治疗，除非已明确冠状动脉解剖情况，并拟于24小时内实行PCI(1A级)。对于NSTE ACS患者，推荐未用肝素治疗的患者在应用抗血小板治疗的基础上，同时短期应用UFH(1A级)。对于应用GPⅡb/Ⅲa抑制剂作为上游治疗的NSTE ACS患者，建议抗凝治疗首选LMWH而非UFH。
3 ACCP－8版抗栓和溶栓指南中STEMI的溶栓治疗
与美国胸科医师学会第七版指南(ACCP－7)相比，第8版指南(ACCP－8)中关于急性ST段抬高心肌梗死(STEMD的建议继续强调在灌注治疗的时间和治疗方式的合理选择。除强调溶栓治疗外，突出了直接经皮冠脉介入治疗(PCI)的作用。此外，ACCP－8更加关注溶栓治疗的安全性，在辅助治疗中也更加关注患者的年龄及肾功能，强调根据年龄等因素调整用药剂量。对于症状持续≤6h的患者，推荐给予阿替普酶(1A级)或替奈普酶(1A级)，同时认为瑞替普酶优于链激酶(2B级)。
推荐双重抗血小板治疗和负荷量的应用，75岁以下、接受溶栓药物或未接受再灌注治疗者，氯吡格雷的负荷剂量为300mg(口服)，＞75岁者负荷剂量为75mg(口服)，继之每日口服75mg至28天(1A级)。
对未接受再灌注治疗的患者(1A级)以及接受溶栓治疗但无抗凝指征的急性STEMI患者(1B级)，均推荐应用磺达肝癸钠。
对于接受溶栓治疗并有抗凝指征的急性STEMI患者。可考虑以磺达肝癸钠(方案同前)作为UFH的替代治疗(2B级)。对于接受直接PCI的急性STEMI患者，不推荐应用磺达肝癸钠(1A级1。
对于接受链激酶治疗的急性STEMI患者，建议不用比伐卢定作为UFH的替代治疗(2B级)。
GPⅡb/Ⅲa抑制剂：对于急性STEMI患者，不推荐使用标准剂量阿昔单抗和半量瑞替普酶或替奈普酶与低剂量静脉UFH联合应用，推荐应用标准剂量的瑞替普酶或替奈普酶(1B级)。对于急性STEMI患者，建议不要联合应用链激酶与GPⅡb/Ⅲa抑制剂(2B级)。 对于急性STEMI并接受直接PCI(置入或未置入支架)的患者，推荐应用阿昔单抗(1B级)。对于将要接受直接PCI的急性STEMI患者，建议在冠脉造影前给予GPⅡb/Ⅲa抑制剂(2B级)。
新版指南专辟章节介绍了新型抗栓药物。其中新型抗血小板药物、新型抗凝药物、新型溶栓药物，这些新药较传统抗栓药物有一定优势。
4 2008更新版ESC STEMI指南
与2003年相比，2008 ESC的STEMI指南作了如下更新：①统一建立不同级别医院网络系统，便于入院前的处理和利用该系统进行高效急救处理；②建立直接PCI和溶栓治疗的选择标准；③抗血栓联合治疗；④对未进行直接PCI的患者实施血管造影检查；⑤加强二级预防。
本次ESC对2007年的MI定义作出修改。新的定义不但是基于不同的方法发现心肌细胞死亡，同时在M1分类中也引进了血管重建的概念。MI具体分为：①自发性MI，主要因自发性冠脉事件所引发。②继发性MI，主要由于供氧供血失调所至的MI。③伴有心肌缺血或冠脉内血栓的心原性猝死型MI。④a.PCI相关的MI；b.支架内血栓相关的MI。⑤CABG相关的MI。MI新的分型集中显示了因不同的诊断技术而确断的MI(心电图，心肌标志物，影像)，还强调了不同的MI情况，如过去有MI史或再次MI。MI新定义中还包括了血管重建性MI(CABG或PCI)，特别强调了PCI后支架内血栓。
指南根据患者首诊时的病情给予分类，根据类型选择相应的治疗(用流程图、数字等对此进行了详尽说明)。若直接PCI有可能在2 h内进行，则应首选PCI；强调了转运PCI的作用，同时指出即使溶栓治疗成功后，患者仍应例行血管造影，以便决定下一步的治疗方案。
仍然强调急诊PCI治疗应辅以阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素和GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂(优选Abciximab)；不建议应用磺达肝癸和低分子肝素；有研究提示比伐卢定并不优于肝素和GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。
除非心原性休克，急诊PCI不应干预非梗死相关动脉。不建议实施易化PCI。补救PCI用于临床和心电图提示溶栓失败的大面积心肌梗死患者，此外，指南还提供了最新的关于在PCI、溶栓后、或未进行再灌注治疗患者氯吡格雷负荷剂量和维持剂量使用的建议。同时有康复、二级预防和长期护理的详细章节。
2008 ESC STEMI指南对双重抗血小板治疗推荐意见也是很积极的：急性期STEMI无论采取何种治疗措施(包括直接PCI、溶栓或未进行再灌注治疗)，均应给予氯吡格雷治疗，年龄≤75岁的患者给予氯吡格雷负荷量(I/B)，年龄>75岁的患者给予氯吡格雷维持量(Ⅱa/B)；在长期治疗(二级预防)中均给予氯吡格雷75mg/d治疗12个月(Ⅱa/C)。对于阿司匹林禁忌的患者，均给予氯吡格雷75mg/d治疗(I/B)。
冠心病指南很好地总结了近几年冠心病基础、临床与人群研究领域的进展，并进行了重要的更新，提出了更有临床意义并切实可行的诊断与治疗建议。目前我国正在组织相关专家收集循证医学证据基础上，参考国外广泛采用的指南，如美国心脏病学院(ACC)，美国心脏协会(AHA)修订的指南及欧洲心脏病学会(ESC)指南，结合我国实际情况制订适合我国冠心病介入治疗指南，这将对我国冠心病的防治工作具有重要指导意义。医务工作者亦亟需加强遵循指南进行临床实践的意识。同时结合患者的具体实际情况，才能使疗效得以真正地改善，使患者真正获益!