组织瓣覆盖修复尿道下裂术后尿瘘36例体会

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【摘要】 目的 探讨组织瓣覆盖技术治疗尿道下裂术后尿瘘修复手术效果。方法 2001年6月至2006年6月36例尿道下裂术后尿瘘修复手术中,采用组织瓣覆盖技术覆盖尿瘘修补口。其中尿瘘口旁推移皮瓣法24例，Y-V 皮瓣法5例，X-V皮瓣法4例，阴囊肉膜瓣转移法10例。结果 随访3～12个月，1次修补总成功率95.4%,其中单发尿瘘成功率100%。结论 根据尿瘘的大小、位置、数量和局部条件选择不同修补手术方法，采用组织瓣多层覆盖技术,可提高手术成功率。

【关键词】 尿道下裂；尿瘘；皮瓣；修补

尿瘘是尿道下裂手术及尿瘘修复手术最主要的并发症,为提高手术成功率,我们于2001年6月至2006年6月对36例共43个瘘口的尿道下裂术后尿瘘患者，针对不同病例的自身条件采用不同的组织瓣多层覆盖技术，修补瘘口的手术方法,疗效显著,现报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 本组36例,均为男性。年龄3～19岁,平均9岁。第1次行瘘修补27例，第2次以上者9例，均为尿道下裂术后尿瘘；单个瘘口23例,2个瘘口9例，3个瘘口4例，总瘘口数43个；直径＜4 mm 34个，直径＞4 mm 9个；其中36个在体部，7个阴囊交界处。

1.2 手术方法

1.2.1 尿瘘口旁推移皮瓣法 本组中19例采用此法，环绕尿瘘口切开皮肤,切除瘘道周围的瘢痕组织,缝合关闭尿道内瘘口,在瘘口旁皮下组织最疏松处作U形切口，游离皮瓣使顶端朝向瘘口,将其覆盖已关闭的尿道瘘口，间断缝合皮肤，使皮肤吻合口与尿瘘修补错覆盖。

1.2.2 Y-V皮瓣法 本组中5例采用此法，在瘘口周围做环形切口,以瘘口为中心做“Y”形切口,在深筋膜深面锐性游离3个皮瓣,尿瘘缝合后,缝一层皮下组织，将皮瓣无张力覆盖创面并缝合固定于白膜上，再用皮肤充裕的一侧皮瓣嵌插对侧缺损,使皮瓣覆盖保护瘘口,缝合后伤口呈“V”形。

1.2.3 局部X-V皮瓣法 本组中4例采用此法，沿尿瘘口环形切开皮肤并作“X”形切口,切除瘘道周围瘢痕组织,缝合关闭尿道内瘘口，“X”切口将周围皮肤分成4个皮瓣并游离,根据包皮上下左右的富余程度,可选取其中任意一片剥除表皮,形成去表皮的皮下组织瓣,将其覆盖关闭的尿道内瘘口并缝合在深筋膜上,最后“V”形缝合皮肤。

1.2.4 阴囊肉膜瓣转移法 本组中8例采用此法，在尿道瘘口关闭后,在阴囊纵隔皮肤设计一矩形的带蒂皮瓣,根据手术需要确定长度,然后剥除皮肤,形成去皮肤的肉膜瓣,将其覆盖在已关闭的尿道瘘口并缝合在深筋膜上。

2 结果

36例随访3～12个月,术后再发尿瘘2例，分别为术前2个和3个瘘口第1次行瘘修补患者。单发尿瘘修复成功率100%，总成功率达95.4%，无尿道狭窄发生。

3 讨论

尿瘘是尿道下裂矫形术后最常见的并发症，一旦发生,患儿则不得不再次接受手术,势必增加患儿身心痛苦,及家长经济负担，因此提高手术1次成功率非常重要。利用组织瓣覆盖技术提供多层组织瓣覆盖尿瘘修补处,就像覆盖了多层的防水层[1],既减小了瘘口处张力,又避免了与外层缝线重叠,同时血供良好的组织瓣可增强局部抗感染能力，因此，运用此方法可极大提高手术一次成功率[2]。瘘口旁推移皮瓣取材方便，对瘘口位置无特殊限制，手术简单快捷，适用于瘘口周围皮肤松弛，皮下组织丰富，特别对直径＜ 4mm的单个尿瘘效果满意；阴囊肉膜瓣转移法皮下组织疏松、血供丰富,阴囊皮肤富余多,取材方便，适合根部尿瘘或者多次修补失败瘘口周围局部组织缺乏的较大复杂尿瘘,缺点是肉膜瓣转移过多，有时会影响外观；局部X-V皮瓣法手术设计较前2种稍复杂，可用于瘘口较大或局部多发尿瘘患者，文献报道X-V皮瓣法较多，常用于瘘口直径4 ～10 mm者，成功率为80%～95%[3]；X-V皮瓣法是Churchill等[4]在X-V皮瓣法上进一步改进而成,在Y-V皮瓣法基础上,增加了一层皮下组织瓣的覆盖,肖远松施行此术式术后均未出现尿瘘[2]。对于多次复发尿瘘由于多次手术破坏了局部血液供应,有时处理较为复杂,难度大，Richter F等[5]建议可采用尿道成形手术。 当然，影响尿瘘修复术原因很多，如：①尿瘘修复术与前次手术间隔时间；②尿瘘的部位、大小、数量和瘘口周围的条件；③缝线材料、缝合方法及术后引流情况；④瘘口修补处皮缘血供情况；⑤术后局部感染；⑥ 反复多次手术导致局部组织薄弱以及尿道外口狭窄、膀胱逼尿肌不稳定等。因此，修补成功关键在于：选择合适的尿瘘修补手术时机并充分做好术前准备，应在前一次手术后6 个月以后进行,此时尿瘘周围瘢痕软化,皮肤血供较丰富；术前应观察患儿排尿，了解尿瘘远端尿道有无狭窄，如有狭窄待梗阻解除后再行尿瘘修复术；彻底切除瘘口周围瘢痕组织，但瘘口内侧皮缘尽量不作游离以减少对皮缘血供损害；游离皮瓣时基底要宽大,确保皮瓣血供良好，且能无张力覆盖瘘修补口；选择组织反应小、高强度的6-0或7-0可吸收缝线如Dexon线；注意缝合技巧，缝合进针尽量接近皮内层，使瘘口边缘内翻，间断缝合可有效防止皮缘皱缩及影响血供，多层次缝合皮下及组织瓣，保证良好的术后尿转流等。

参考文献

1 Shankar KR,Losty PD，Hopper M，et al.Outcome of hypospadias fistulas repair.BJU Int，2002，89：103-105.

2 肖远松，吕军，杨槐，等.组织瓣覆盖技术在尿道下裂手术及术后尿瘘修复中的应用.中华泌尿外科杂志，2005，26(3):205-207.

3 吕军,何恢绪,谭尚恒,等.尿道下裂术后部尿道瘘修补术式的比较.中华泌尿外科杂志，1997，18(7)：421-422.

4 Churchill BM,Ven-Savage JG，KhouryAE，et al.The dartos flap as an adjunct in preventing urethrocutaneous fistulas in repeat hypospadias surgery.J Urol，1996，156：2047-2049.

5 Richter F，Pinto PA，Stock JA，et al.Management of recurrent wret htal fistulas hypospadias repair.J Vrol,2003，170：327-328.