38例A型主动脉夹层急诊手术分析

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中华急诊医学杂志2012年8月第21卷第8期Chin J Emerg Med,August 2012,Vol.21,No.8

P913-914

Stanford A型主动脉夹层是心血管外科主要的急诊手术。发病的前2周属于急性期，存活过急性期的患者不足25%［1］。治疗A型主动脉夹层唯一有效的方法是外科手术。河南弘大心血管病医院对疑诊急性主动脉夹层的患者设立了“绿色通道”，入院后2 h内完成相关检查，确诊A型主动脉夹层的病例，只要患者和家属能理解手术风险，均行急诊手术。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年9月至2010年8月5年间在河南弘大心血管病医院和河南省胸科医院由同一组医生实施的入院6 h内手术的A型主动脉夹层38例，其中男性23例，女性15例，年龄29～65 岁，（45±11） 岁。合并高血压病28例，马凡综合征10例，妊娠后4例。1例发病后即发生大面积心肌梗死，5例大量心包积液,3例发生心包填塞。手术切皮时距入院时间6 h以内，范围1.0～6.0 h，（4.2 ±1.3 ）h，手术距发病时间5～228 h，（63±51）h。

1.2 手术方法

本组38例夹层均累及主动脉弓。2009年3月以前的16例中，行Bentall+全弓置换+支架象鼻术6例，Bentall+全弓置换+经典象鼻术（用人工血管做软象鼻）2例，Bentall+右半弓置换1例，升主动脉置换+全弓置换+支架象鼻术3例，升主动脉置换+全弓置换+经典象鼻术2例，改良David+全弓置换+支架象鼻术2例。2009年3月以来，22例手术弓部处理均用新型三分支主动脉弓覆膜支架行全弓置换+支架象鼻术，主动脉近端手术Bentall术12例，升主动脉置换术6例，改良David术3例,Wheat术1例。全组均采用全麻、深低温体外循环、选择性低流量脑灌注技术，动脉灌注插管采用股动脉28例，腋动脉6例，腋动脉+股动脉4例。常规使用超滤，将主动脉壁包裹升主动脉并作和右心房的交通口，主动脉壁不足者加心包片。

1.3 围术期处理方法

入院后应用美托洛尔和硝普钠等将收缩压控制在100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）左右，2h内完成全程主动脉增强扫描（CTA，已经在外院做过的不再作）、彩超、心电图和实验室检查、配血等急诊术前准备，患者和家属能接受手术风险即刻入手术室。术中常规使用甲基强的松龙、改良超滤，术后甘露醇脱水降颅压、镇静和呼吸机治疗，强调使用呼气末正压(PEEP)，待低氧血症纠正后方可脱离呼吸机。发生急性肾功能不全及早应用血液滤过（CRRT），出现转氨酶升高应用保肝药物。

1.4 出院后治疗

长期应用美托洛尔、肾素血管紧张素转换酶抑制剂和钙拮抗剂控制血压，若行主动脉瓣置换用华法林抗凝，定期复查CT，对症处理。

2 结果

全组体外循环时间（190±52） min，主动脉阻断时间（108±40）min，停循环+低流量选择性脑灌注时间（26±6）min。术后呼吸机辅助时间（90±41）h。死亡1例，为29岁男性患者，合并马凡综合征，发病9 h入院，入院前心电图提示大面积急性心肌梗死，入院后即作CTA，在CT室出现心源性休克，于入院1.5 h开始手术，术中发现患者右冠状动脉优势型，夹层剥至右冠状动脉开口、造成右冠脉内血栓形成、大面积急性心肌梗死，无法脱离体外循环。术后引流量多行二次开胸止血2例，因急性肾功能不全行CRRT治疗3例，由于辅助呼吸时间长行气管切开1例，延迟性心包填塞、心脏停搏、复苏成功1例，纵隔感染、胸骨哆开1例，术后脑出血、出院时一侧肢体偏瘫1例，术后截瘫1例。

术后随访1～60个月，2例失访，1例于术后3年死于食管癌，1例脑出血、偏瘫患者肌力恢复正常,1例截瘫患者，目前术后3个月，感觉和运动功能好转，随访到的患者复查CT人工血管置换处均无异常增粗。

3 讨论

A型主动脉夹层的诊断就是手术适应证，置换近端被夹层累及的主动脉，若合并主动脉瓣病变，则同时处理。由于观念和经济的影响，中国行外科手术治疗的主动脉夹层患者年龄要远低于国外报告［2］。主动脉夹层的精确诊断需要CTA，三维重建使结果更直观。经胸彩超对决定主动脉瓣处理方法非常重要，且可观察肾动脉血流等。结合CTA和经胸彩超就能确诊主动脉夹层［3］。心电图对合并心肌梗死、心肌缺血有意义。经食道超声对于降主动脉夹层的图像优于经胸超声，但有一定的痛苦和刺激，不适合急诊术前诊断。3.0 T磁共振的主动脉成像有参考价值，但不能提供分支血管的精确图像，不宜作为手术的依据。

本组实践证明，入院6 h内开始手术是切实可行的。同期符合急诊手术条件，但由于患者及家属过于担心手术风险而未能及时手术，结果在病房内死亡的患者有10人，说明急诊手术的必要性。在这么短的时间内，做出准确的诊断、评估手术风险、与患者及家属交流，还有经济方面的准备，需要争分夺秒。我们制定了一个关于疑诊急性主动脉夹层的工作流程，使工作忙而有序。本手术组是河南省唯一一个做急诊主动脉手术的团队，病例集中度比较高。A型主动脉夹层患者出现肠缺血、急性肝功能损害者预后不良，可以认为是手术的相对禁忌证［4］。急诊手术的危险性大，病死率居高不下，国外报告15%～25%［5］。但国内真正的急诊手术较少，未见过急性期急诊手术的大组病例报告。

A型主动脉夹层一般需要行全弓置换术，少数可以作右半弓置换［6］。我国手术的患者较国外年轻，有再次发生夹层的可能，一般采用全弓置换+象鼻术，一旦发生降主动脉瘤变、需要再次手术时，能简化手术方式。早年采用经典的软象鼻术，后来改为支架象鼻术，2009年3月起，本组采用新型三分支型主动脉弓覆膜支架行全弓置换+象鼻术，进一步缩短了深低温低流量选择性脑灌注时间,减少了脑部并发症，减少了手术出血，总的手术时间多数在5～6 h内，于是急诊手术的数量明显增加。术后低氧血症在本组患者常见，机械辅助通气时间较长。对急性肝、肾功能不全需对症治疗。出院后强调定期随访，控制心率和血压［7］。