基层医院麻醉医疗纠纷的原因分析

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文章编号：1009-5519（2007）08-1252-02 中图分类号：R19 文献标识码：B

临床麻醉是高风险专业，由麻醉引发医疗纠纷的病例不少，且后果相对严重。结合本地近年有关麻醉医疗事故技术鉴定案例进行探讨，旨在提高医疗质量，防范麻醉医疗事故。

1 临床资料

例1，女，16岁，曾有咯血史。术前诊断为“急性卵巢囊肿蒂扭转”，拟行剖腹探查术。入院当天选T12～L1椎间隙行硬膜外穿刺，由麻醉医师操作，过程顺利，麻醉效果满意。术中所见证实术前诊断，术毕安返病房。患者术后第二天通气进流质，第三、四天诉头痛，体温38.1℃，术后康复顺利。第九天X线发现左肺浸润型肺结核，医方建议患者转传染科继续治疗，家属拒绝，签字后果自负并出院。出院后患者诉“打麻醉处痛”、“下半身瘫痪”，外院MRI诊断“脊髓压迫症（硬膜外血肿或脓肿可疑）”，家属以此认定“打麻醉引起的瘫痪”，后来患者外地死亡，未行尸检。

例2，女，20岁，经检查确诊“左侧卵巢囊肿”，在硬膜外麻醉加全麻插管下行腹腔镜卵巢囊肿切除术，术中麻醉和手术过程顺利，术毕患者清醒，生命体征平稳，即送回病房，麻醉医师未随前往。5分钟后到病房SpO2 86%，HR 123次/分，呼吸弱。5分钟后意识丧失，心跳骤停，经抢救呼吸、心跳恢复，患者未醒，呈去皮层状态。

例3，女，36岁，因外伤致左血气胸、左膈肌和脾破裂并失血性休克，行手术抢救治疗。术后2天患者昏迷，颈项强直、四肢瘫痪伴高热，会诊为“腰椎管内铁砂存留，脊髓损伤，中枢神经系统感染并四肢不完全性瘫痪”，经治疗病情有所好转，神清，左肺复张。距第一次手术25天后行“椎管探查、异物取出、椎管减压术”，手术显露椎板时，心跳骤停，心肺复苏20分钟后患者心跳恢复。术后患者未醒呈植物人状况。麻醉中使用过琥珀胆碱，复苏后测血钾5.6 mmol/L。

例4，女，46岁，入院诊断为“胃癌”，在硬膜外麻醉加全麻插管下行“剖腹探查术，胃癌根治术”，手术进行到放置引流管时，患者BP 47/38 mmHg、HR 42次/分，给予麻黄素、阿托品、肾上腺素、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素约25分钟后BP 140/100 mmHg、HR 165次/分，术后患者未清醒，当日转至ICU经脱水等对症治疗，术后第四天清醒，出现不能独立进食、大小便失禁、打人等精神、行为、运动及智能障碍。

2 结果

5年间，上述经医学会医疗事故技术鉴定的麻醉纠纷共4例，其中构成医疗事故的是例2和例4，例3为麻醉意外，例1不属于医疗事故。在本地区医疗事故率学科排序中，麻醉列第五位（占5.26%）。医疗事故的等级和责任程度认定分别是：一级乙等主要责任和二级甲等主要责任，即以高等级为主。医疗纠纷当事人死亡1例、伤残3例。医疗事故涉及2所二级医院，3例出自同一所医院，1例不属于医疗事故的病例来自另一所医院。医疗事故主要过失环节涉及漏诊、告知不力、违反规定、过于自信、用药不当、责任心差、观察不细、管理责任等几个方面。每例医疗事故是多种因素综合作用的结果，即多因一果，但重点是技术原因及责任心缺失，其它因素如服务态度差等鲜有涉及，同麻醉医生与患方接触时间相对不多，麻醉所处的无菌环境，麻醉时患者的状况、时机等因素有关。

3 讨论

从麻醉学的角度分析上述鉴定病例，我们认为例1医方存在的不足是：术前准备不足、漏诊、告知不力。虽说患方不同意继续住院治疗是其自负严重后果的重要及主要原因，但是患者出院后MRI示“脊髓压迫症（脓肿或血肿？）”，患者死后未行尸检，截瘫的原因不利于医方举证消除患方疑点。说明麻醉前充分了解病史，选择正确的麻醉方法，操作规范，术后严密随访及时处理并发症，是保障麻醉安全的重要措施[1]；例2反映了医方麻醉全程管理观念的缺失，对术后残留肌松作用致呼吸抑制的认识不足，违反了陪送患者回病房之规定，临床经验不足且过份自信，有悖于职业精神。说明年青医生应该遵循麻醉管理程序，虚心全方面向老前辈学习，努力提高自身素质；例3医方术中使用琥珀胆碱与其后患者的高钾血症及心跳骤停有一定的关系，说明了加强专业基础理论学习，严格掌握临床麻醉操作及用药的适应证、禁忌证，将风险消灭在其诞生之前的重要性；例4说明了医方在患者病情变化时，是否在适时预防、及时发现、处置恰当过程中存在不足，是观察不细、犹豫不决、还是处理不到位，从而丧失了抢救时机。如重视术前实验室阳性指标，术中抽好常用抢救药，熟悉抢救程序，备好除颤仪等器械，发现问题及时处理，效果不佳，请示上级医生或请同事协助抢救等。对擅离职守，观察不细，面对病情变化，不知所措，碍于面子，存在侥幸心理等等情况需严加监管。说明防范麻醉风险应始于术前，全程考虑，因人而异，抓住重点，按制度、科学、及时、合理地处置病情变化。另外，多例医疗事故出自同一所医院之实至少说明，此院该学科建设存在一定缺陷，需引起关注，加强整改。

总之，防范麻醉医疗事故，重点在于麻醉医师要遵守规章制度，树立良好的医德医风，拥有坚实的医学基础理论和专业知识，娴熟地常规操作技术。

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