胸锁关节脱位内固定术后再脱位伤残鉴定一例

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【摘要】肩胛带是上肢运动的关键区域，由胸骨、锁骨、肩胛骨和肱骨组成的胸锁关节、肩锁关节、肩肱关节以及肩胛骨沿胸后壁的滑动结构组成。肩胛带损伤包括胸锁关节脱位，肩关节悬吊复合体损伤，锁骨远端骨折等。外伤性胸锁关节脱位常由相对较大的直接或间接暴力作用于肩关节引起，如道路交通事故等，胸锁关节脱位将直接影响肩关节的活动功能。

【关键词】胸锁关节脱位；肩胛带；肩关节复合体

1案例

1.1基本情况被鉴定人黄×，男，1960年10月出生，2012年1月17日因道路交通事故中受伤，伤后即到某医学院附属第一医院住院治疗。2012年8月21日，其女儿委托我所对黄×的伤残等级进行评定（其颅脑损伤所致精神、智力之后遗症另行委托具有相应资质的某司法鉴定机构进行评定）。

1.2病史摘要

1.2.1住院病历摘录某医学院附属第一医院（第一次住院）出院记录记载：患者一天前发生车祸后当即意识不清，约30分钟后神志转清，自觉头痛、头晕、伴胸部疼痛，拟诊为“多发伤”于2012年1月18日收住入院。辅检：2012-1-19普放：两下肺少许炎性灶；两侧胸锁关节不对称。2012.1.23CT：左额叶少量脑挫裂伤，左侧颧弓骨折。入院后行左侧胸锁关节脱位内固定术。2012.2.3普放：左侧胸锁关节关节脱位内固定术后，伴见左侧第6前肋骨折。于2012年2月6日出院。出院诊断：头部外伤：左额、右颞脑挫裂伤、创伤性蛛网膜下腔出血、左侧颧弓骨折、颅底骨折，双肺挫伤，全身多处皮肤擦伤，左侧胸锁关节脱位。

某医学院附属第一医院（第二次住院）出院记录记载：患者于2012.2.2行“左胸锁关节脱位切复内固定术”，术后功能锻炼，再次出现左肩疼痛，活动受限，复查CR：左胸锁关节再脱位。拟“左胸锁关节脱位术后再脱位”于2012年2月13日收住入院。入院后行左胸锁关节脱位术后再脱位复位内固定术。2012-2-16普放：左侧胸锁关节脱位再次行内固定术后，伴见左侧第6、7前肋骨折。于2012年2月20日出院。出院诊断：左胸锁关节脱位术后再脱位。

某医学院附属第一医院（第三次住院）出院记录记载：车祸伤致左胸锁关节脱位术后8月要求抜钉于2012年7月30日入院。入院行左侧胸锁关节钢板拔除术。于2012年8月4日出院。出院诊断：左胸锁关节脱位术后。

1.2.2司法鉴定文书摘要某司法鉴定所法医精神病鉴定意见书记载：对黄×的鉴定意见：①医学诊断：颅脑外伤所致边缘智力损害。②法律关系：该病与交通事故所致脑外伤有直接的关系。③伤残等级评定：目前为道路交通事故Ⅹ（+）级伤残。

1.3法医学检验

1.3.1体格检查被鉴定人自行步入鉴定室，神志清楚，反应迟钝，定向力、自知力正常。头颅未见明显瘢痕，双侧瞳孔等大等圆，直径0.25cm，对光反射灵敏，睁闭眼可，双眼球各方向活动正常，视力、听力粗测可，双侧额纹、鼻唇沟对称，鼓腮不漏气，示齿、微笑口角未见偏斜，伸舌居中。颈软，无抵抗，气管居中，呼吸平稳，胸廓对称，胸廓挤压征（-）。左锁骨内侧段外凸畸形，并见长13cm横行弧形瘢痕，左肩周肌肉轻度萎缩，左肩关节活动受限，关节活动度（与右侧对比）：前屈上举125°（右侧180°），后伸25°（右侧35°），外展上举125°（右侧180°），内收15°（右侧20°），水平位外旋55°（右侧80°），水平位内旋40°（右侧50°），贴臂位外旋15°（右侧50°），贴臂位内旋40°（右侧50°）。上臂周径（肩峰下15cm）：左侧27.5cm、右侧32cm。四肢肌力Ⅴ级，肌张力、感觉正常，各腱反射正常，病理征未引出，踝阵挛（-）。

1.3.2阅片所见某医学院附属第一医院2012年1月17日头颅CT片示：颅底骨折，两侧蝶窦积液，左额、右颞叶脑挫裂伤。1月19日胸部正位X线片示：左侧胸锁关节脱位。2月3日胸部正位X线片示：左侧胸锁关节脱位内固定术后。2月16日胸部正位X线片示：左侧胸锁关节脱位术后再脱位复位内固定术后，左侧第6、7前肋骨折，左侧肩锁关节半脱位。8月3日左胸部后位X线片示：左侧胸锁关节脱位内固定拆除术后。

2讨论

人体是一个有机的整体，人体四肢的功能是一种整体协作功能，但上下肢功能的重点各有不同，对于上肢，主要是活动，应充分满足以胸锁关节为支点，整个上肢为杠杆的手的使用功能；对于下肢，主要是负重及行走，应充分保障其在使用中的稳定与平衡。

在人体四肢六大关节中，肩关节是指由肩胛骨的孟臼与肱骨头之间形成的关节，是人体最复杂、活动范围最大的关节，它与肩锁关节、胸锁关节、肩胛胸关节共同组成肩关节复合体，其功能是肩肱关节、肩锁关节、胸锁关节、肩胛胸关节四个接连相互协同和同步运动的结果，其中主要是肩关节的功能，但肩关节的功能受肩关节复合体其他关节功能的制约，肩关节复合体其他关节功能则通过肩关节功能予以体现，肩关节复合体的任一关节受到损害，都将直接影响肩关节的功能。

法医临床伤残鉴定中，肩关节外伤比较常见，如肩胛骨骨折、锁骨骨折、肩关节脱位，肱骨头骨折、肱骨外科颈骨折、肩袖损伤等，由此而导致的肩关节活动功能障碍也比较常见，而胸锁关节脱位致肩关节活动功能障碍比较少见。人体肩部只有锁骨内侧端与躯干相连，与胸骨形成胸锁关节。胸锁关节由膨大的锁骨内端与胸骨切迹的关节面构成，其间有一软骨盘，胸锁关节参与上肢的每一个运动。胸锁关节的稳定性主要依靠关节囊、前后胸锁韧带和锁骨间韧带维持，正常的胸锁关节约有40°左右的活动范围。胸锁关节脱位是指锁骨近端、胸骨近端及胸骨柄相连接的关节发生分离移位。胸锁关节一般比较稳定，脱位并不常见，仅占肩关节脱位总数的3%-5%，好发于青壮年，男性多于女性。因为胸锁关节位于躯干的中心，外伤性胸锁关节脱位常由相对较大的直接或间接暴力作用于肩关节引起，常见的受伤原因是道路交通事故或运动创伤。

胸锁关节脱位属于肩胛带损伤，肩胛带是上肢运动的关键区域，由胸骨、锁骨、肩胛骨和肱骨组成的胸锁关节、肩锁关节、肩肱关节以及肩胛骨沿胸后壁的滑动结构组成。肩胛带损伤包括胸锁关节脱位，肩关节悬吊复合体损伤，锁骨远端骨折等。人体上肢与躯干的连接是通过盂肱关节与肩胛骨相连，肩胛骨又通过肩锁关节与锁骨相连，锁骨通过胸锁关节行升降、伸收和旋转运动，这些运动伴随肩胛骨围绕胸壁做相应运动。其特点是：①整个上肢的骨性连接只有锁骨与躯干相连，组成胸锁关节；②肩胛骨虽然不构成关节，但在胸后壁有范围较大的滑动；③上肢主要靠肌肉维持，如三角肌麻痹可引起肩关节半脱位；④肩肱关节的关节盂浅而肱骨头大，关节囊松弛。这些结构特点使上肢活动范围远远超过下肢，但也就增加了关节脱位的可能性。通常，对肩关节和肩胛带的损伤，我们只简单地考虑了肩关节丧失功能的问题，而忽略了肩胛带损伤给肩关节功能带来的影响。

本例被鉴定人受伤后当时即出现左侧胸锁关节脱位，并未发现有左侧肩锁关节半脱位，在左侧胸锁关节脱位内固定术后发生再脱位之后，影像学检查显示其左侧肩锁关节半脱位，显然其左侧肩锁关节半脱位的原因系因左侧胸锁关节脱位所致。

基上述，被鉴定人黄××遭车祸致颅底骨折、左额、右颞叶脑挫裂伤、创伤性蛛网膜下腔出血、左侧颧弓骨折、左侧第6、7肋骨骨折伴双肺挫伤、左侧胸锁关节脱位等，临床予左侧胸锁关节脱位内固定术等治疗，术后出现左侧胸锁关节脱位内固定术后再脱位，左侧肩锁关节半脱位，再次行左侧胸锁关节术后再脱位内固定术，现内固定材料已拆除，医疗终结，遗留左肩关节活动功能部分丧失（功能丧失达左上肢功能的10%以上，未达25%）等后遗症，参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）标准4.10（Ⅹ级伤残）.10.i）“肢体损伤致一肢丧失功能10%以上”之规定，评定其为道路交通事故Ⅹ（十）级伤残（其颅脑损伤所致精神、智力之后遗症的伤残等级详见某司法鉴定所[2012]精鉴字第×号法医精神病鉴定意见书）。

参考文献

[1]《道路交通事故受伤人员伤残评定宣贯材料》第一版.赵新才主编.四川辞书出版社，2002年10月：第93页.

[2]《道路交通事故伤残评定操作指南与实务研究》第一版.《道路交通事故伤残评定》研究组北京：中国人民公安大学出版社，2006年1月：第269页.