山西太原机关工作人员视网膜出血的影响因素流行病学调查
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[摘要] 目的 探讨山西省太原市45岁以上国家机关工作人员视网膜出血的患病相关危险因素及防治策略。 方法 对该人群进行问卷调查和免散瞳数码眼底照相并确定视网膜出血人群，通过所得资料对年龄、性别、吸烟、饮酒、糖尿病、心脏病、脑卒中、服用阿司匹林及原发性高血压进行Spearson χ2检验和非条件Logistic回归分析视网膜出血相关因素。 结果 在检录的年龄≥45岁的5 077名人员中，平均年龄（62.8±5.4）岁，共有视网膜出血者193名，其中，男104名，女89名。 结论 视网膜出血与年龄、糖尿病、原发性高血压及服用阿司匹林具有相关性。
[关键词] 视网膜出血；糖尿病视网膜病变；Logistic回归分析；流行病调查
[中图分类号] R774.1[文献标识码] C[文章编号] 1674-4721（2012）03（b）-0166-04
随着我国经济社会的发展，人民群众对健康的要求日益提高。由于眼的发育、解剖与人体全身密切相关，全身疾病如原发性高血压、糖尿病、脑卒中及服药等均可在眼部致病[1]。中国老龄化时代的到来，由于人均寿命的延长，眼科疾病严重威胁着老年人的健康，使其生活质量急剧下降。在所有眼科疾病中，尤以视网膜出血性疾病对视功能的影响最大。
2010年12月1日～2011年11月31日，笔者对到山西医科大学第一医院体检的山西省太原市机关工作人员进行了全面的眼科检查，并进行了横断面分析研究。本研究通过探讨视网膜出血与年龄、性别、吸烟、饮酒、心脏病、脑卒中、原发性高血压、糖尿病及服用阿司匹林的关系，以期有目的地开展医学调查研究，以加深对视网膜出血现象及其发生、发展规律的认识，有助于寻求人民健康和防治视网膜出血性疾病的最优途径和方法，了解视网膜出血的高风险因素，为临床降低视网膜出血性疾病的发生及治疗提供指导。现报道如下：
１ 资料与方法
1.1 一般资料
调查地点是山西省太原市迎泽区山西医科大学第一医院体检中心。研究对象为在山西医科大学体检中心体检的年龄≥45岁的山西省太原市机关工作人员5 077名，其中，男性2 753名，女性2 324名；年龄45～86岁，平均（62.8±5.4）岁。这些受检者进行了血生化、血糖、血脂、血压、内科、外科、眼科、肝胆胰脾肾B超及心脏彩超等多项目检查，本文所述诊断均以本次体检各相关科室诊断为准。
1.2 方法
2010年12月1日～2011年11月31日，以在本院体检者中年龄≥45岁者为研究总体，共5 219名，筛除不合条件者142名，剩余5 077名，资料真实可靠。
1.2.1 筛查前的培训在调查之前，对所有参与调查、体检资料录入等人员进行专业培训，让每位调查人员明确调查目的、掌握调查方法、熟悉调查内容、灵活应用调查技巧。
1.2.2 调查表努力做好调查对象的组织和动员，争取得到积极的参与。所有受检人员，进行眼科检查前都要填写调查表一份。对填写的调查表不合格者，需要重新填写。
1.2.3 体检的组织眼科体检总负责一人，负责组织受检人员，使每天的体检工作有序进行。对交回的调查表进行核对，对有错误和缺失的数据，要现场与被调查人员联系，及时修正。当天将所收集的调查资料输入Excel电子表格。
1.2.4 裂隙灯和眼底照相检查用苏州六六视觉公司生产的YZ5F1型裂隙灯进行眼前节检查，采用佳能公司的CR6.45NM免散瞳数码相机进行眼底照相。一位专业眼科医生进行裂隙灯检查，另一位专业眼科医生进行眼底照相。眼底照相在全暗室条件下进行。照相标准，（1）眼底相：视盘位于视网膜鼻侧，距鼻侧缘３ mm为佳，周边视网膜及血管要求清晰可见，视盘及视网膜血管模糊者加拍外眼照片；（2）外眼相：角膜居中，反光环位于瞳孔中央且清晰可见，虹膜纹理清晰。外眼照片需提供眼底相片模糊证据。
1.3 诊断标准
1.3.1 视网膜出血的分类标准根据Egge氏法[2]分类将视网膜出血分为三类：Ⅰ度出血范围小、量少，局限在视表面或视周围的小点状、线状出血；Ⅱ度出血量稍多，呈斑片状、火焰状，面积不超过视直径；Ⅲ度出血范围超过视直径，沿着血管走行的火焰状出血及黄斑出血。在本次研究中，并未进行视网膜出血的细分，Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度统称为视网膜出血。视网膜出血以人为计量单位，即一人无论单眼或双眼有视网膜出血均记为视网膜出血，双眼全无视网膜出血才定为无视网膜出血。
1.3.2 数据处理和统计全部眼底相片数据录入计算机，上传至北京同仁医院眼科图文处理信息系统，由相关专家远程会诊，确定有视网膜出血的患者，并统计视网膜出血的患病率。采用SPSS 13.0统计软件对数据进行统计处理，所有计量资料均以x±s表示，对所收集的数据分析采用Spearson χ2检验，同时进行非条件Logistic回归分析。P ＜ 0.05为差异有统计学意义。
1.3.3 糖尿病空腹血糖（FPG）≥ 6.1 mmol/L及（或）餐后２ h血糖（PG）≥7.8 mmol/L及（或）已确诊为糖尿病并治疗者。
1.3.4 高血压收缩压（ＳＢＰ）≥140 mm Hg及（或）舒张压（DBP）≥90 mm Hg及（或）已确认为原发性高血压并治疗者。
1.3.5 吸烟和饮酒以吸烟指数（每日吸烟支数×吸烟年数）≥100定为吸烟，＜100者定为不吸烟。饮酒以近半年平均每日饮用白酒量≥ 100 g者定为饮酒，＜100 g者定为不饮酒。
1.3.6 心脏病曾确诊为心脏病患者，或本次体检中心电图、心脏彩超、心脏听诊异常，被本次体检心内科医师定为心脏病患者。
1.3.7 脑卒中曾确诊脑卒中者或本次体检中诊断为脑卒中者，包括缺血性脑卒中（短暂性脑缺血发作、动脉粥样硬化性血栓性脑梗死、腔隙性脑梗死、脑栓塞）、出血性脑卒中（脑出血、蛛网膜下腔出血）、高血压脑病和血管性痴呆四大类。
1.3.8 服用阿司匹林以近半年来平均每日服用阿司匹林量将本次受检人群分为50～99 mg组，100～199 mg组，200～299 mg组，300 mg及以上组，平均每日服用阿司匹林量少于50 mg定义为未服用阿司匹林组。
２ 结果
本次受检人群中，共有视网膜出血者193名，占所有年龄≥45岁调查总人口的3.8%。其中视网膜出血男性104名，女性89名。平均年龄（62.8±5.4）岁，其中，男性平均年龄（61.3±5.9）岁，女性平均年龄（63.2±5.1）岁。
首先考虑视网膜出血的危险因素包括年龄、性别、吸烟、饮酒、糖尿病、心脏病、脑卒中、服用阿司匹林及原发性高血压。
对本次研究所调查的全部因素进行Spearson χ2 检验，发现除性别外，年龄、吸烟、饮酒、糖尿病、原发性高血压、心脏病、脑卒中、服用阿司匹林均与视网膜出血相关，其P均≤0.05。其统计分析结果见表1。
将所有单因素分析有统计学意义的因素引入Logistic回归方程，所得结果见表2。
由表2可见，视网膜出血的相关因素有年龄（OR = 2.263，P0.05）、糖尿病（OR = 9.215，P0.05）、服用阿司匹林（OR = 8.372，P0.05） 和原发性高血压（OR = 6.598，P0.05），而吸酒、饮酒、心脏病和脑卒中均未进入回归方程。
3 讨论
在本次眼科流行病学调查中，共收集到≥45岁年龄的人员共5 077名，调查问卷中，列举了与视网膜出血相关的因素共9项，其中进入回归方程的共有4项，分别为年龄、糖尿病、原发性高血压和服用阿司匹林，显示出与视网膜出血的相关性。5项未进入方程，分别是性别、吸烟、饮酒、心脏病和脑卒中，这些未进入方程的因素并不能简单地认为与视网膜出血无相关性，其与本次研究所选变量个数及相互关系有关。
3.1 视网膜出血与年龄的关系
在国外，以人群为基础的视网膜血管异常研究中证实，视网膜出血老年人的患病率明显高于年轻人[3]。在以人群为基础的atherosclerosis risk in communities study（ARIC），cardiovascular health study（CHS）[4]和Beaver Dam眼病研究（BDES）[5]等研究中，均证实视网膜血管异常随年龄增加而增多[6]。年龄为视网膜出血的独立危险因素，随着年龄的增加、机体细胞的老化，人的整体功能在各组织器官都有所下降，当然视网膜也不例外。其表现在视网膜血管就是动脉硬化。近二十年来，视网膜血管异常受到国内外学者的高度重视，被认为是评价发生心脑血管病危险性的重要指标[7]。在本次研究中，眼底数码相片清晰地印证了这一观点，由所得样本统计无论是Spearson χ2检验（P < 0.05）还是非条件Logistic回归分析（OR = 2.263）均支持这一观点。
3.2 视网膜出血与糖尿病的关系
糖尿病对眼部的损害主要表现在晶状体和视网膜的病变[8]。糖尿病视网膜病变是糖尿病的主要慢性并发症之一。糖尿病病程在20年之上，几乎都有眼部并发症[9]。糖尿病视网膜病变的损害主要为引起微血管的损害[10]，其中以视网膜出血最为常见。经Spearson χ2检验及Logistic回归分析得知，糖尿病与视网膜出血具有相关性。在本次研究中，糖尿病受检者的视网膜出血风险是非糖尿病受检者的9.2倍（OR = 9.215），证明高血糖是视网膜出血的高危险因素。据国外报道，糖尿病患者的视网膜出血率要远高于未患糖尿病的人[11]，与本研究结果相一致。
3.3 视网膜出血与原发性高血压的关系
有研究表明，视网膜血管异常与血压水平强相关[12]。高血压是心脑血管疾病（包括大血管疾病和微血管疾病）最重要的危险因素之一[13-15]。国内卢洁等人对某社区老年人高血压流行病学调查得出，高血压患者的视网膜出血的构成比为0.166 7[16]。
视网膜出血是原发性高血压引起眼部损害的常见表现之一。初期的血压增高表现为视网膜血管正常或仅动脉壁反光增强；长期的血压增高，导致动脉壁中膜增厚和玻璃样变性，其出血风险相较于正常血管风险大为增加。其出血可以发生在视网膜的浅层和深层，表现为火陷状或点片状出血，严重者将导致玻璃体积血。
据ARIC，CHS和BDES证实视网膜动脉直径与血压水平明显负相关，而视网膜中央静脉直径并不随着血压水平的升高而变窄。
在本研究中，无论是Spearson χ2检验，还是Logistic回归分析均证明高血压与视网膜出血具有相关性。Logistic回归分析提示高血压患者发生视网膜出血的风险是非高血压患者的6.6倍（OR = 6.598），进一步揭示了高血压对于视网膜出血是一个巨大的危险因素，对于原发性高血压人群，有效控制血压对于保护视功能至关重要。
3.4 视网膜出血与吸烟的关系
据以往国内外的研究，吸烟为肺癌、脑血管硬化、高血压、冠心病等的独立危险因素，在本次调查中，将吸烟也纳入了分析研究的范围，初步研究表明吸烟对视网膜出血有影响。但考虑到临床上，吸烟可能是高血压、心脏病等导致视网膜出血的中间环节，故待以后的研究中进一步证实其相关性结论，以排除混杂因素的影响。
3.5 视网膜出血与服用阿司匹林的关系
以往国外进行过很多关于服用阿司匹林与全身各部位出血关系的研究，但对视网膜出血的影响结论多有差异，故本研究设计调查表时按预编码响应分类将服用阿司匹林列为调查内容，以期近一步明确服用阿司匹林与视网膜出血的关系。据Paulus T.V.M. de Jong博士的研究，服用阿司匹林的患者，36.4%的患者出现早期AMD症状，3.3%的患者出现晚期AMD症状[17]，而湿性AMD的体征之一即为视网膜出血。在本研究中，服用阿司匹林量每增加一个等级，视网膜出血的发生风险增加8.37倍（OR = 8.372），提示临床医生在使用阿司匹林时间超过半年时，一定要慎重考虑其对视网膜的不利影响。
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（收稿日期：2012-01-31）