显微镜下小骨窗开颅术治疗高血压脑出血22例

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摘 要 目的：探讨显微镜下小骨窗开颅术治疗高血压脑出血的疗效。方法：采用显微镜下小骨窗开颅术式治疗高血压脑出血。结果：显微镜下小骨窗开颅术治疗高血压脑出血患者22例，随访3～12个月，以患者的日常生活能力(ADL)评定疗效；存活18例，其中ADL分级Ⅰ级3例，Ⅱ级6例，Ⅲ级8例，Ⅳ级1例。结论：显微镜下小骨窗开颅术治疗高血压脑出血具有创伤小，手术时间短，并发症少，术后恢复快，死亡率及致残率低等优点，是治疗高血压脑出血的有效方法。

关键词 颅内出血 高血压性 显微镜 小骨窗开颅术 治疗效果

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.01.033

高血压脑出血是临床常见病多发病，致残率和死亡率都比较高，随着医疗条件和生活条件的提高，2005年5月～2011年2月采用显微镜下小骨开颅术治疗高血压脑出血患者22例，疗效满意。

资料与方法

本组接受小骨窗开颅术患者22例，男15例，女7例；年龄36～79岁，平均57岁；手术距发病时间8小时以内16例，8～72小时6例；18例有高血压病史；16例入院时血压高于正常；血肿部位：基底节区17例，皮质下4例，外囊1例，破入脑室5例；术前意识按GCS评分，6～8分5例无脑疝形成，9～12分13例症状逐渐加重，13分以上4例；血肿出血量30～80ml，平均45ml。病例选择标准：经CT检查证实为自发性脑出血；发病时间72小时以内；血肿量多于30ml；GCS评分高于6分且无重要脏器严重疾病等手术禁忌证。

方法：给22例高血压脑出血患者均施行显微镜下小骨窗开颅血肿清除联合血肿腔引流术.行全身麻醉，气管插管，根据CT检查结果选择距皮层最近，血肿量相对较多的层面，于头皮做标记，以标记为中心做头皮直切口，长4～5cm左右，切开头皮达骨膜，用乳突牵开器牵开切口，颅骨钻孔并咬成直径3cm的小骨窗，电凝硬脑膜后十字形剪开。电凝皮层后穿刺针穿刺证实血肿，切开皮层造瘘进入血肿腔(造瘘直径为1cm)应避开表层血管，对于需要用脑压板的，应尽量减少对脑组织的过度牵拉和压迫，最好用蛇形脑固定牵开器，在显微镜下利用吸引器由浅入深边吸引血肿边止血，按表盘从12点，3点，6点，9点顺时针方向吸除血肿、止血，深部放置湿透明胶海绵或止血纱布，应注意吸引器头侧孔不堵，避免吸到脑组织，对血肿壁小血块(多为原发出血部位)不强力吸除。此时脑压下降，棉片填塞血肿腔，用生理盐水反复冲洗血肿腔，遇有出血点给予电凝止血，无明显出血时再向血肿腔侧壁贴止血纱布及明胶海棉，血肿腔内置脑内引流管1根，缝合硬脑膜，引流管在2～4天后拔除。

结 果

全组22例均于术后第1～2天做CT扫描结果表明，血肿清除率均80%以上。2例术后第3天及第7天发生再出血，经再次手术治愈；2例并发肺部感染。死亡4例，其中2例术前GCS评分低于8分，2次出血量大，死亡原因均为中枢衰竭；另2例的死亡原因为身体条件差，年龄大，多脏器功能衰竭；生存18例，随访3～12个月，按ADL分级，Ⅰ级4例，Ⅱ级6例，Ⅲ级7例，Ⅳ级1例。

讨 论

本观察结果表明，小骨窗开颅术结合显微镜治疗高血压脑出血疗效满意，它具有如下优点：①操作简便，可迅速降低颅内压，防止脑疝形成，及早减轻血肿对周围脑组织的二次损伤；②显微镜光源易自主操作，可以对深部有宽阔、放大的清晰视野，解决止血困难和术野小等缺点；③在显微镜直视下进行手术，良好的照明及放大的血管，术中确切可靠的止血和去除血凝块，精确显露出血点并控制，也避免损伤周围血管和组织，清除血肿较理想，避免穿刺引流的盲目性，本组患者术后第1天做CT检查结果未见再出血，血肿清除率80%以上；④清除血肿按表盘顺时针方向进行步步为营，大大减少血肿的遗漏；⑤脑组织损伤小，出血量少，术中不需要输血，既减小对全身干扰，又减少并发症；⑥恢复快，住院时间短，费用低。本组死亡4例中2例的术前GCS评分均低于8分，术后水肿继发脑疝，虽然术后第1天做CT扫描检查未见再出血，但出现明显的脑水肿，占位性表现明显，死于中枢性呼吸衰竭及心力衰竭。本病预后主要取决于术前意识障碍状况，昏迷越深，病死率越高。对条件合适的患者，应早期或超早期手术，及早减轻血肿对脑组织的压迫，可提高生存率和生存质量，显微镜在神经外科手术中的应用，最小的手术创伤达到最佳的手术效果；严国山等认为［1］，6～12小时是手术最佳时机，但显微镜在神经外科手术中的应用，最小的手术创伤达到重症者则主张在6小时以内给行手术以挽救生命，而许鹏等认为［2］，7小时以内施行手术效果好.研究表明，超早期脑周围组织水肿、出血、变性只有1mm，6小时后上述变化逐渐加重。郭良文等报道［3］，发病2小时～7天给行手术者均未发生再出血，早期手术并未见较多再出血。本组20例中有2例再出血分别发生于术后第3天和第7天，均术后血压偏高，认为再出血可能与血压控制不理想有关，而与手术时机无关［4］。由于脑出血1次后还有继发性出血或再出血可能，故术中置引流管于血肿腔内可以有效地引流出残余血性液体，还可观察是否有新鲜血液引出，了解和治疗继发性出血。本组2例再出血均是引流管有新鲜血液引出，昏迷加深，急诊行CT检查而被发现的，其余病例术后血肿腔引流液均呈淡红色，系血肿腔残余血性液体。小骨窗开颅术对深部血肿尚有清除困难，止血困难和术野小等缺点，有待于进一步探讨。

参考文献

1 严国山,沈士新,付向阳,等.微创术治疗高血压脑出血36例分析［J］.中国微创外科杂志,2002,2:255.

2 许鹏,王艳菊.不同部位高血压性脑出血不同术式探讨［J］.中国微创外科杂志,2004,4:429.

3 郭良文,张雪山,李艳春.CT定位微侵袭穿刺治疗高血压脑出血［J］.中国现代神经疾病杂志,2004,4:32.

4 王东,王林,等.开颅术后颅内血肿发生的原因分析及预防措施.中国危重急救医学,2006,5(18):271.