268例高血压脑出血外科治疗的临床分析
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【中图分类号】R743.34【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)09-0279-03
【摘要】目的：探讨268例高血压脑出血的临床治疗效果及其独特的有效治疗方案。方法：回顾性分析2004年6月~2008年8月期间收治的268例高血压脑出血患者的手术方式、手术时机、疗效。结果：手术治疗268例，1w死亡28例占10.45%(28/268)，随访6个月以上，按GOS评分评估，恢复良好132例占49.25%(132/268)，中残52例占19.40%(52/268)，重残10例占3.73%(10/268)，植物生存10例占3.73%(10/268)，死亡16例占5.97%(16/268)。结论：早期并彻底手术减压能明显提高患者生存率。小骨窗开颅，手术时间短，减压迅速，创伤小，失血小，血肿清除彻底，止血可靠，脑组织损伤小，术后再出血发生率低，有效地降低了死亡率及致残率，术后恢复快，手术效果满意。
The clinical analysis of surgical treatment for 268 cases with hypertensive intracerebral hemorrhage.Liu Haisheng，Xie Cailan，Yang Ling，et al.(Chenxinghai hosipital of Zhongshan，Guangdong 528415，China)
【Abstract】Objective：To investigate the 268 cases with hypertensive intracerebral hemorrhage and its unique clinical effects of effective treatment.Methods：268 cases of patients with hypertensive intracerebral hemorrhage were be operated from June 2004 to August 2008，and the surgical methods，surgical timing，efficacy be analysed retrospectively.Results：All of 268 cases were be operated，28 cases were died in one week，the death rate for 10.45% (28/268)，The others were followed up for 6 months or more，according to GOS score，132 cases became good recovery (49.25%)，52 cases of middle disabled(19.40%)，10 cases of severely disabled( 3.73%)，10 cases be plant survival (3.73%)，16 cases of deaths (5.97%).Conclusion：Early and complete surgical decompression can significantly improve survival in patients with small bone window craniotomy，surgical time is short，has rapid decompression.The incidence of brain injury and rebleeding is low，can effectively reduces the mortality and morbidity，has faster postoperative recovery.The surgical result is satisfactory.
【Key Words】Hypertension；Cerebral hemorrhage；Intracranial hematoma；Surgical treatment
高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是众所周知的三高(高发病率、高病残率、高死亡率)，也是神经外科的常见病[1]。高血压脑出血患者往往有不同程度的大脑功能障碍，除了肢体运动障碍以外，可出现智力、记忆等认知功能障碍，严重影响生活质量，给家庭和社会带来沉重负担[2]。近年来其发生率有逐渐升高的趋势，笔者搜集了其医院神经外科2004年6月~2008年8月间确诊为高血压脑出血并经手术治疗的268例患者，现总结分析报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组268例，其中男186例，女82例；年龄22~86岁(平均56.8岁)。≤40岁16例，41~50岁48例，51~60岁88例，61~70岁72例，≥70岁36例。入选标准：有明确高血压病史，有明确手术指征。排除标准：能明确证明其出血是由于颅内动脉瘤、动静脉畸型、肿瘤卒中或者外伤所引起者。所有患者均有明确高血压病史，收缩压≤140mmHg 50例，141~160mmHg 92例，161~180mmHg 62例，≥181mmHg 64例。首发症状：头痛94例，伴呕吐38例，失语48例，偏瘫160例，原发昏迷160例，视力障碍和抽搐者各2例。术前GCS评分：3~8分68例，9~12分162例，13~15分38例。一侧瞳孔散大固定者24例，双侧瞳孔散大固定者46例。全部患者均首先经CT扫描，其中基底节区出血190例，丘脑出血2例，小脑出血18例，外囊区出血18例，颞叶皮层出血20例，额叶皮层出血12例，顶叶出血6例，枕叶出血2例。出血破入脑室128例。出血量按照多田公式估计：幕上30~49ml 78例，50~79ml 136例，≥80ml 36例；幕下15~25ml 18例。
1.2 手术方法：全部病例采用气管插管全麻，尽量在手术放大镜下操作。根据患者入院时的临床评估、血肿量以及所在部位综合考虑，234例行标准大骨瓣开颅血肿清除术(12例同时行内减压术，8例行内外双减压术)，18例行小骨窗开颅血肿清除术，16例行侧脑室穿刺引流+尿激酶溶解。小骨窗开颅方法为：术前予以静脉滴注甘露醇降颅压，根据CT定位，选择骨窗中心在离血肿最大最近层面处，避开脑功能区及重要血管，纵行头皮直切口4~5m，颅骨钻孔，扩大成2.5~3.5cm直径骨窗，“十”字切开硬脑膜并悬吊，在脑表面无血管区电灼皮层，用脑穿针穿刺抽吸出部分血肿减压，用窄脑压板沿穿刺针道钝性分入血肿腔，清除血肿，严格止血后，用生理盐水反复冲洗血肿腔，残腔内放引流管，另戳孔引出，常规关颅。手术时机：≤6h 46例，7～12h 90例，13～24h 150例，>24h 82例。
2 结果
本组全部268例患者中，1w内死亡28例占10.45%，8例死于手术并发症，6例死于术后再次出血，14例死于严重的中枢功能衰竭；自动出院28例，好转212例，6个月后随访220例患者占91.67%(220/240)，以GOS预后标准评分，恢复良好(5分)132例占49.25%(132/268)，中残(4分)52例占19.40%(52/268)，重残(3分)10例占3.73%(10/268)，植物生存(2分)10例占3.73%(10/268)，死亡(1分)16例占5.97%(16/268)，总死亡44例占16.42%(44/268)。术后并发症：消化道出血32例，肺部感染60例，电解质紊乱62例，尿崩2例，癫痫2例，肾衰竭3例，中枢性高热14例，多器官功能衰竭2例。
3 讨论
3.1 高血压脑出血为老年常见病，近年来发病率明显上升，并趋向低龄化，病死率高。据文献报道，高血压脑出血内科治疗一般死亡率40%～60%[3]。传统开颅血肿清除，手术创伤大，需要全身麻醉，手术时间长，术后病死率增加。微创手术能在最短时间内进行手术，解除血肿对周围脑组织的压迫，阻止脑出血后一系列继发性改变对机体的损害，达到提高治愈率和生存质量的目的[4]。高血压脑出血20～30min内形成血肿，停止出血，在血肿形成30min以后，由于血肿的占位效应，压迫周围脑组织，以及血肿分解产物的毒性作用，血肿周围的脑组织开始发生海绵样变性，6h后周围脑组织出现变性、出血和坏死，随着时间的推移，变性、出血和坏死逐渐向四周发展，12h后融合成片。董为伟等在大鼠脑出血模型的研究中脑血管造影显示：脑出血后6h脑血管显影减少，24～48h达到高峰，可出现整个大脑半球的无灌注状态[5]。在血肿形成后很快就会溶解，释放出细胞毒性物质如凝血酶、血红蛋白等，凝血酶可引起脑水肿、神经元损伤、血脑屏障(BBB)通透性增加，血脑屏障受损可加重神经元损害和死亡。动物实验显示：高浓度的血红蛋白对神经元有毒性作用，手术清除血肿，可保护和改善血肿周围半暗带细胞的神经功能[6]。
3.2 关于高血压脑出血的外科治疗，多数学者强调应根据高血压脑出血的部位、出血量及全身情况选用不同的治疗方法。目前常用的术式有三种，即定向穿刺引流术、小骨窗开颅微创术和骨瓣开颅血肿清除术。三种术式各有其优点，选用何种治疗术式，各家报道意见亦不相同。采用定向穿刺引流术具有创伤小、操作简单等优点，但这种手术对于脑出血量大，急性脑受压和颅内压增重者，则不能及时有效的解除脑受压和缓解颅内压增高，故它对血肿量较小、病情较轻的患者效果较好。而选用骨瓣开颅清除血肿迅速较为彻底，可直视下止血，减压充分[7，8]，但骨瓣开颅手术创伤大，病人恢复时间长，故它适宜于脑出血量大、急性脑受压严重和颅内压增高明显的患者。至于小骨窗开颅微创手术则可弥补上述两种手术方法的不足，该手术方法具有创伤小、病人恢复快，而又能及时有效的解除脑受压和缓解颅内压增高的特点，故对于中等量的高血压脑出血，则应以小骨窗开颅微创手术疗效较为满意[9]。小骨窗血肿清除术是根据CT或MRI确定血肿在头颅表面的投影位置和钻孔部位，骨窗直径约5cm，显微镜下清除血肿，该手术是一种在直视下简单快捷、有效、损伤小的治疗高血压脑出血的方法。但仍较其他微侵袭手术创伤大，存在术野过于狭窄，一旦出血止血困难等问题，术后容易引起再出血。高血压脑出血患者一般在出血30min内形成血肿，6h后周围脑组织出现海绵状变性、坏死、水肿等二次损害，且为不可逆性，24h到达水肿高峰，因此尽早解除血肿压迫是降低病死率的一个关键因素，本组超早期(6h内)手术46例，死亡4例(8.7%)，7～24h手术140例，死亡20例(14.3%)。笔者体会在出血后6h内行超早期手术能明显降低患者病死率和并发症。
3.3 骨瓣开颅血肿清除术：开颅直视下手术，应用显微外科技术可彻底清除血肿，止血可靠，并可同时行减压术，是常用的手术方法。尤其对深部或术前并发脑疝(失代偿期)及再出血的病人适用。血肿清除后，如脑组织塌陷不明显，甚至肿胀，即弃骨瓣，咬除喋骨嵴外1/3，减张缝合硬脑膜或敞开硬脑膜减压。若孕育组织塌陷明显，则可保留骨瓣按常规关颅。小脑血肿清除术后继续脑室血肿腔引流数日，待脑脊液循环通畅后拔除。该术式对设备要求低，在一、二级医院就能开展，既节省了病人转送的时间，也避免了转送的风险。缺点是手术创伤相对较大[10]。本组234例行大骨瓣血肿清除术，死亡42例，18例行小骨窗血肿清除术，死亡2例。笔者体会大骨瓣血肿清除术其优点是能在直视下操作，视野宽，能够彻底阻断微小的出血动脉，减压充分，也能发现诸如AVM、微小动脉瘤破裂等其他高血压脑出血病因，且对于脑疝形成者更能起到及时减压的作用，但缺点为对脑组织的正常解剖结构破坏较大，术后神经废损较重，因此应严格控制适应证，对于血肿量8分，或高龄全身情况较差者，笔者主张尽量应用小骨窗开颅，这样对神经血管的损伤会大大减轻，术后并发症也相对较少。术中应尽量做到微创操作，对于血肿不应过分追求完全清除，对于豆纹动脉的细小穿支应尽量保护，在血肿腔内尽量少用或者不用双极电凝，勿过度、持续牵拉脑组织，勿突破水肿带，吸引器吸力尽量小，以刚好能吸住血凝块为佳，勿过度吸引。本组出血破入脑室128例，其中脑室内筑形30例。手术单纯行侧脑室置管外引流16例，死亡4例。关于血肿脑室内筑形的手术指征，笔者体会若脑室扩大不明显，患者意识清醒，无明显神经废损，可保守治疗并密切观察有无脑积水发生；但若CT提示脑室系统体积扩大1倍以上，且患者意识障碍进行性加深，则应尽快手术治疗。目前大多数医院采用单纯侧脑室置管外引流+尿激酶脑室内注射。总之，微创颅内血肿清除术创伤小，操作方便，既能有效地清除血肿，又避免了开颅手术的风险，值得在临床推广应用。
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[收稿 2009-03-13]