人工气道非常规拔管的特点及处理

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【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2012）11-0412-01

人工气道非常规拔管（Unruled endotracheal extubation，UEE）是指尚未达到气管拔管指征而人工气道意外脱落或拔除[1]，包括人为与非人为因素的气管导管拔出或脱落，是机械通气中最常见和最严重并发症。人工气道意外拔管现象在各级医院均有发生[1-3]，时间短暂可以发生循环缺氧，严重者立即死亡，不可避免的引起医患纠纷。有报道意外拔管后需要重新置管的患者病死率达25%3。因此，预防人工气道非常规拔管对医者及患者均非常重要。本文的目的是分析UEE的原因及预防处理措施。

1一般资料及插管原因

收集本院2007年1月-2012年3月ICU、呼吸内科及胸外科气管插管非常规拔管患者17例，男15例，女2例，年龄21-78岁。其中，发生在ICU14例，呼吸内科2例、心胸外科1例。17例患者中，发生在夜间13例，凌晨及中午各2例。17例患者插管原因分别为：2例OSAHS术后继发大出血，12例脑外伤或脑出血术后，1例肺Ca术后，2例呼吸衰竭。

2非常规拔管原因及处理

2.1缺乏医患沟通：2例OSHAS患者术前未向患者及家属告知，术后因继发大出血为防意外临时送ICU，第2天凌晨醒来时因插管难受自行拔管。其中，1例因咽部无出血，面罩吸氧，病情稳定，未予插管；另一例立即面罩吸氧，经医生评估及查看血气分析后请麻醉医生重新插管。因此，加强与插管患者的沟通，给予患者心理支持对防止非计划性拔管有着非常重要的意义。对于此类患者清醒后，应立即向患者告知所处位置、插管目的以及不适，告知患者与护士沟通的方法。经解释仍难以合作或意识不清患者必须合理使用镇静剂。

2.2未及时使用镇静剂及缺乏有效肢体约束：ICU入住多数为颅脑外伤患者，处于意识模糊状态，难以控制自己行为。因此，未及时使用镇静剂及缺乏有效肢体约束是患者自行有意或无意拔管的主要原因，类似于其他学者报道[1，2]。3例脑部手术患者清醒后由于未使用镇静剂，自感咽喉疼痛自行拔管，发现后立即面罩吸氧同时插管。6例脑外伤昏迷患者由于未捆绑四肢，无意识中随意拔管。有学者认为，采用FMEA、分指约束手套等个性化约束方法可以减少意外拔管发生[3-5]。

2.3气管插管或套管固定方式不当：气管插管必需用胶布固定于面部，并定时检查胶布是否较松，气囊是否充气，以防气囊滑脱；气管切开术后气管套管应将固定带打死结，仅留一指。如果固定方式不当、不妥，剧烈咳嗽或剧烈改变头位时易导致气管插管或套管咯出。本组3例患者均由于固定线较松，剧烈咳嗽或转头时气管插管（2例）或气管套管（1例）脱出。经口气管插管给患者造成许多不适，长时间置管而短期无拔管指征者应尽早将经口插管更换为经鼻插管或及早气管切开。鼻插管及气管切开易固定也便于口腔护理，还可经口进食，患者能耐受较长时间，相对不易拔管。

2.4医源性拔管：主要由护理人员操作不当引起，1例由于实习护士晨起口腔护理时意外将气管插管带出，报告值班医生后，迅疾重新插入。因此，实习护士或实习医生必须在上级医护人员的指导下完成各种操作，避免不小心带出固定不严的气管套管。

2.5家属源性拔管：1例患者由于昏迷2个月，因家庭经济拮据，家属为放弃治疗在探视时间趁医护人员不注意将气管插管拔出，幸好被邻床家属发现，重新插入避免不必要纠纷。因此，医护人员尤其需要关注慢性严重疾病而家庭经济贫困，或重大创伤医治无望的患者家属，避免在家属探视时放松约束，防止家属拔除气管插管，导致医疗纠纷。

3结论

患者自行拔管是人工气道非常规拔管的主要原因，但也可以为医源性，如套管或插管固定不严，医护人员操作不当。此外，也偶见于家属源性拔管。总之，非常规拔管既有医源性原因也有患方原因。目前，许多学者试图通过改进护理方法以减少意外拔管发生率[3-5]。然而，我们认为不论采取何种护理措施，为避免意外拔管发生，医护人员必须有效约束肢体及和固定插（套）管，合理使用镇静剂，及时巡视患者，尤其是家属探访时间，必须有专业人员陪同，避免“诈医”等不必要的医疗纠纷。一旦发生非常规拔管，应立即面罩吸氧，同时报告上级主管医生或护士，考虑是否需要重新插管。如果患者呼吸平稳、无明显痰液，不足以影响气道有效通气，或鼻导管吸氧病情稳定，可无需再插管；然而，对于机械通气或拔管后病情变化，血氧饱和度急剧下降需重新插管。如病情危急而一时不能立即重新插管，气管切开患者可用血管钳撑开原气管切开口，保持应急通气道；如果原来单纯气管插管而一时又无法插管者，可开放气道皮囊加压给氧或紧急环甲膜穿刺，待重新插管或气管切开。

参考文献

[1]龙烨，纪考云，刘小燕.8例ICU经口气管插管患者非计划性拔管的原因分析及护理对策.齐齐哈尔医学院学报，2012，33（1）：112-113

[2]方敏清醒.患者气管插管意外拔管原因及护理对策.中国民族民间医药杂志，2011，20（21）： 129

[3]高莉.FMEA应用于人工气道意外拔管的风险防范管理及效果观察.护理实践与研究， 2011，8（11）：90-91

[4]马盈盈，杨彧，范艳华.分指约束手套对SICU病人意外拔管的预防效果.护理实践与研究， 2011，8（17）：109-110

[5]伍林飞，廖燕，虞献敏.个性化约束在危重患者护理中的应用.护理学杂志，2011，26（5）： 36-37