微创经皮肾镜与输尿管镜治疗输尿管上段结石的疗效比较
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【摘要】 目的 探讨微创经皮肾镜取石术（percutaneous nephroscope， PCNL）与输尿管镜经尿道碎石术（ureteroscop，URL）两种方法治疗输尿管上段结石的临床疗效。方法 分析本院自2010年1月～2013年4月收治的220例输尿管上段结石患者， 按照随机数字表法分为PCNL组112例， URL组108例。比较术后3 d及一个月的排石率， 肉眼血尿持续时间、住院时间及术后并发症。结果 PCNL与URL方法治疗后3 d及一个月的排石率， 肉眼可见血尿持续时间、住院时间相比较（P
【关键词】 微创经皮肾镜；输尿管镜；输尿管结石
输尿管结石临床治疗主要通过体外冲击波碎石术（ESWL）， ESWL是最微创和安全的治疗方法， 由于受诸多因素的影响， 但临床治疗对于输尿管上段结石效果有限[1， 2]， 反复碎石失败的患者需要手术治疗。平昌县人民医院分别采用PCNL与URL治疗输尿管上段结石并将其疗效作对比， 现汇报分析如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本院自2010年1月～2013年4月收治的输尿管上段结石患者220例， 术前通过腹部平片、泌尿系彩超和静脉肾盂造影、CT检查确诊为上段结石， 全部结石均为阳性结石， 男性159例， 女性61例。年龄24～58岁， 平均年龄（37.4±2.3）岁。左侧104例， 右侧116例， 结石大小1.1 cm×0.4 cm～2.7 cm×1.9 cm。患者均临床表现为不同程度地腰部不适、疼痛或尿道刺激症状、肉眼血尿。入选标准：患者经体外冲击波碎石治疗无效；患者经药物保守治疗无效。排除标准：严重心脑血管疾病；凝血功能异常；严重肾积水；泌尿系感染；不能耐受手术者。两组患者在性别、年龄、结石部位、表现为血尿、腰痛、积水、结石大小等一般资料比较（如表1所示）， 差异均无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 220例患者分成PCNL组及URL组。两组患者均取截石位， 麻醉方法均采用硬膜外麻醉。PCNL组行逆行输尿管插管术置入输尿管导管， 导管外接生理盐水持续滴注， 患侧肾区腹部稍垫高。在B超引导下于患侧第11肋或12肋缘下腋后线与肩胛线之间穿刺肾中盏或肾上盏， 尿液溢出后应用扩张器依次扩张肾造瘘通道， 肾镜直视下行钬激光碎石。URL组在输尿管镜下检视， 直径较小的直接取石， 直径较大的行钬激光碎石。两组术毕均常规留置双J管及F16肾造瘘管。
1. 3 统计学方法 采用SPSS17.0软件进行统计学处理，计量资料采（ x-±s）表示， 采用t检验， 计数资料采有χ2检验， 以P
1. 4 观察指标 术后3 d及一个月的排石率， 肉眼可见血尿持续时间、住院时间及术后并发症。
2 结果
两组治疗后3 d及一个月的排石率， 肉眼可见血尿持续时间、住院时间相比较， 差异有统计学意义（P
3 讨论
输尿管结石是泌尿外科常见疾病， 上段结石易导致输尿管梗阻和积水， 甚至会导致肾功能受损， 结石粘连也会导致肾脏损害。开放性手术治疗输尿管上段结石创伤大且效果不好， 临床已基本不用。目前输尿管结石的主要治疗方法ESWL，PCNL和URL具有各自的优缺点及适应症。ESWL近似无创伤并具有无需麻醉及住院的优点， 对于体积较小， 远端无梗阻的输尿管结石具有良好的疗效。对于体积较大的输尿管结石， 往往需要多次碎石， 且在排石过程中易形成石街， 质地较硬的和嵌顿性结石， ESWL效果不佳， 需要手术治疗。目前临床多用体外碎石法， 结石药物排石， 更适合于上段结石， 上段结石将体外碎石与药物结合， 无法将结石除净， 且易导致尿路感染等并发症多发， 给患者带来极大的痛苦[4， 5]。URL治疗输尿管上段结石术中手术简单、创伤少、术中出血量少， 术后患者容易恢复。但输尿管容易扭曲， 术中入镜有一定的难度， 如果结石处于输尿管包裹处位置狭窄， 则输尿管镜难以直达患处， 碎石后冲洗时易把将结石返冲回去引起残留[6-8]。微创PCNL以细小的输尿管镜穿刺取石， 能够通过更加微小的通道直达患处， 可治疗所有类型的输尿管段结石， 一次成功率和结石清除率均较高[9， 10]。经皮肾穿刺的准确与否与手术成功率密切相关。早期X线定位穿刺被广泛应用在PCNL， 但是通过X线进行定位医生只可看到平面影像， 难以精确掌控穿刺针的进针方向与角度。同时在X线下定位需要给用造影剂， 操作步骤比较麻烦；加上X线的放射性损伤问题， 目前已很少在临床应用。本组研究是采用在B超下定位。超声可明确显示肾脏内部的血管分布及走行、结石与局部肾盏的关系， 结石的准确位置、肾周围的组织， 准确掌握肾脏的内部结构， 可精确掌控穿刺针。超声下术者可根据患者的具体情况， 医生随时调整进针的角度和深度， 避免损伤肾脏周围重要的组织和器官。但是微创PCNL相对于URL， 因需建立肾穿刺， 因此手术时间长， 出血量较大， 易引起出血事故， 因此术后患者住院时间长。因此虽然微创PCNL虽然效果确切， 适用于临床推广应用。但是需严格按照患者手术指征， 由有经验的医师进行熟练操作， 严格预防术后并发症。而且本组研究样本量较小， 且为单中心研究， 因此还需进一步研究探讨。
参考文献
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