米非司酮联合甲氨喋呤治疗输卵管妊娠

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输卵管妊娠的治疗方法有手术治疗、化学药物治疗及期待疗法。化学药物治疗主要适用于早期输卵管妊娠、要求保存生育能力的年轻患者，并须符合以下条件：①无药物治疗的禁忌证；②输卵管妊娠未发生破裂或流产；③输卵管妊娠包块直径≤4cm；④血HCG

以往我们单纯用甲氨喋呤治疗。近年来许多医院应用米非司酮联合甲氨喋呤治疗输卵管妊娠，取得了较好的效果，其治愈率明显高于单纯应用甲氨喋呤。用药指征：①生命体征平稳；②无内出血，无腹痛或轻微腹痛；③无甲氨喋呤及米非司酮使用禁忌证；④要求保留生育功能，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者；⑤血HCG

例1：患者，女，27岁，因停经40余天，下腹轻微疼痛3天，阴道少量流血2天，于2007年9月7日入院。入院查体：一般状态良，无贫血貌，心肺无显著改变。妇科情况：外阴，已婚式；阴道通畅；宫颈肥大，1度糜烂。子宫水平位，略大、质中、活动良，无压痛。左附件区略厚，略压痛。分泌物，褐色，少许。彩超：子宫前位，大小形态如常，肌层回声均匀，宫腔内可见4.6cm×1.0cm条形囊性回声区，于左附件可见4.0cm×3.6cm囊实混合性包块，其内囊性结构为1.0cm×0.8cm壁厚，内透声差，子宫后方可见厚径0.6cm液体暗区。结论：宫腔内异常回声，左附件区囊实混合性包块，子宫后方少量积液。肝肾功能无异常，血HCG>10 000IU/L。入院后行诊刮术，未见明显绒毛组织，宫刮物送检病理，病理诊断：(宫刮物)为蜕膜组织，并见子宫内膜呈A-S现象。确诊：左侧输卵管妊娠。病人血HCG>10 000IU/L，左附件包块4.0cm×3.6cm，不适合药物治疗，但病人要求保留生育功能，不同意手术治疗。给予病人每日一次性口服米非司酮200mg，连服3天，同时一次性肌注甲氨喋呤75mg，每日结合下腹部微波理疗1次及抗炎治疗。治疗第3天，病人自诉下腹疼痛，查体：血压正常，左下腹略压痛，无反跳痛及肌紧张，未叩及移动性浊音，肠鸣音正常。复查彩超：子宫内膜0.6cm，子宫后方无明显液体，左附件区探及范围为4.5cm×3.1cm囊实混合性包块，内可见1.1cm×0.7cm无回声区，透声差。治疗1周后复查血HCG4143IU/L，病人下腹无明显疼痛，阴道流血少，查：肝肾功能无异常。再次给予病人每日一次性口服米非司酮200mg，连服3天。继续结合每日下腹部微波理疗及抗炎治疗，第2次口服米非司酮10天后血HCG734IU/L，明显下降，病人好转出院，出院后继续在门诊行下腹部微波理疗，出院1周后复查血HCG降为正常值，复查彩超：左侧附件包块明显缩小。

例2：患者，女，21岁，因停经45天，阴道少量流血20天，左下腹疼痛2天，于2004年8月3日入院。入院查体：一般状态良，无贫血貌，心肺无显著改变。妇科情况：外阴已婚式，阴道通畅；宫颈光滑；宫体前位，正常大、质中、活动良，无压痛；左侧附件区略压痛；分泌物：血性，少许。彩超：子宫正常大，宫内膜厚1.1cm，左附件区囊实混合性包块4.0cm×3.2cm，血HCG4103IU/L。入院后刮宫病理诊断：检见蜕膜组织。确诊：左侧输卵管妊娠。因病人曾因右侧输卵管妊娠破裂，已切除右侧输卵管。所以需保留生育功能，不适合手术。查肝肾功能无异常。病人每日一次性口服米非司酮200mg，连服3天，同时1次肌注甲氨喋呤65mg，每日结合下腹部微波理疗及抗炎治疗，1周后血HCG1900IU/L，继续抗炎结合微波理疗1周，血HCG明显下降，病人好转出院。在门诊继续结合微波理疗，出院1个月余复查彩超左附件包块完全吸收，血HCG降为正常值。

讨 论

米非司酮是受体水平孕激素拮抗剂，可以竞争性抑制蜕膜组织中的孕酮受体，导致网状纤维溶解，使胚囊易于剥脱。甲氨喋呤的药理作用是抑制二氢叶酸还原酶。干扰二氢叶酸还原为四氢叶酸，使DNA合成受阻。甲氨喋呤治疗异位妊娠的作用主要表现在抑制细胞型滋养细胞的增殖，进而影响中间型及合体型滋养细胞的形成，导致胚胎死亡[2]。甲氨喋呤单一用药效果并不令人满意，有时用药需数个疗程。而米非司酮具有强烈的抗孕激素活性，使蜕膜、绒毛组织变性、黄体溶解、胚囊坏死，二者协同作用，可加速绒毛、胚囊坏死，可达到较好的治疗效果[2]。例1中的患者入院时血HCG>10000IU/L，左附件包块4.0cm×3.6cm，用米非司酮联合甲氨喋呤治疗，结合下腹部微波理疗，得到满意的效果。例2中患者血HCG4103IU/L，左输卵管妊娠块4.0cm×3.2cm，也不符合药物治疗的指征。但应用米非司酮联合甲氨喋呤治疗，结合下腹部微波理疗，效果也很满意。可见米非司酮联合甲氨喋呤治疗输卵管妊娠的用药指征范围有进一步放宽的希望，对于那些要求保留生育功能，不同意手术治疗或者不适合手术治疗的患者，如果血HCG>3000IU/L，输卵管妊娠包块略大于4cm，也有通过化学药物治疗治愈的可能性。同时，下腹部微波理疗也是很好的辅助治疗方法，它可以促进包块的吸收，并帮助输卵管恢复功能。但治疗期间必须嘱病人卧床休息，观察生命体征、腹痛及阴道流血情况，每周复查血HCG及彩超，随时做好输卵管妊娠破裂，转手术治疗的准备。

总之，输卵管妊娠诊断并不难，但对于要求保留生育功能的患者，治疗过程较漫长，既要保留输卵管，又要尽量恢复输卵管的功能。米非司酮联合甲氨喋呤治疗输卵管妊娠比单一应用甲氨喋呤治愈率增高，并且对于血HCG>3000IU/L，输卵管妊娠包块略大于4.0cm，输卵管妊娠未破裂的患者也有治愈的可能，同时结合下腹部微波治疗，大大地增强了治疗效果。

参考文献

1 乐杰，主编.妇产科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2003，12.

2 于秀丽.米非司酮联合甲氨喋呤治疗输卵管妊娠101例分析.中国实用妇科及产科杂志，2007，23(5)：390.