手术治疗踝关节骨折的康复效果
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【摘要】 目的 探讨踝关节骨折手术治疗及术后康复的效果。 方法 本组60例踝关节骨折,男39例,女21例;年龄18~70岁,平均44岁。根据LaugeHansen分类,旋后外旋型36例,旋后内收型12例,旋前外旋型6例,旋前外展型6例。所有患者均采用切开复位内固定治疗,手术的标准是肉眼下解剖复位。术后进行规范的功能锻炼,且不使用石膏外固定。应用改良的Baird和Jackson评分系统对其术后疗效进行评定。 结果 55例得到随访,随访4~58个月,平均17个月。根据Baird和Jackson评分系统,优31例,良9例,可15例,没有差的病例,优良率为72.7%。 结论 满意的骨折复位、稳定的内固定及积极的术后康复对于提高复位质量,改善远期疗效十分重要。
【关键记】 踝关节 骨折 内固定
踝关节骨折是创伤骨科中最常见的骨折之一,且是一种关节内骨折,治疗需要精确的解剖复位和坚强的内固定,以确保关节早期活动以及促进关节软骨的修复。如果踝关节骨折未能达到解剖复位,下胫腓联合不稳定,可导致早期退行性关节炎和迟发性踝关节不稳定,及时有效的治疗对踝关节功能的良好恢复有很大帮助。2001年1月2005年12月,我科手术治疗踝关节骨折患者60例,效果满意。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 2001年1月2005年12月,本组60例踝关节骨折,其中男39例,女21例。年龄1870岁,平均44岁。根据LaugeHansen分类,旋后外旋型36例,旋后内收型12例,旋前外旋型6例,旋前外展型6例。其中行走时滑倒致伤10例,高处跌落致辞伤8例,其余为机动车伤。所有患者均采用切开复位内固定治疗,受伤距手术时间为2h~19d,平均6d。
1.2手术方法 手术采用腰部硬膜外麻醉,使用止血带。手术的顺序为外踝、内踝和后踝。外踝骨折取外踝直切口,注意保护小腿下1/3处浅出的腓浅神经,外踝选用1/3管状钢板螺钉固定或钢丝张力带固定;对后踝骨折的患者,大于关节面1/4时,从前方置入4.5mm加压螺钉固定,固定时根据后方骨块的移位方向,借用外踝或内踝的切口进行骨折复位及内固定操作;内踝骨折以内踝尖为中心做前内侧弧形切口,切开皮肤、皮下组织,尽可能小范围剥离骨膜,清晰观察到骨折线后,内翻踝关节,使骨折复位,用巾钳作临时固定,再用钢丝张力带固定。骨折复位的标准是肉眼观察下解剖复位。
2结果
60例患者中55例得到随访,随访4~58个月,平均17个月。骨折愈合时间为9~16周,疗效评定根据改良Baird和Jackson评分系统和X线评价标准:包括疼痛,踝关节的稳定性,行走能力,跑步能力,工作能力,踝关节活动范围及X线测量距骨移位、距骨倾斜程度以及踝穴关节间隙的变化。96~100分优:91~95分为良;81~90分为可;0~80分为差。
本组55例中,优31例,良9例,可15例,没有差的病例,优良率为72.7%。1例出现伤口皮肤坏死,行皮瓣修复。
3讨论
1. 手术内固定的适应证 踝关节骨折为关节内骨折,治疗目的在于恢复踝穴的稳定,以及避免后期发生创伤性关节炎,这就是要求良好的骨折复位,以促进韧带使命愈合及早期功能练习[1,2]。虽然闭合复位对某些类型的踝关节骨折可以达到解剖复位,但一般来说,骨折越复杂,闭合复位的成功率越低,保持复位后的位置越困难。所以若闭合复位失败或者骨折再移位,则切开复位重建踝关节的稳定性非常关键,直视下恢复关节的解剖关系,加上牢靠的内固定,大大降低了骨折再移位的发生率,确保患者早期的功能锻炼,有效地预防关节功能障碍的发生。本组随访病例,均为闭合复位失败或者骨折再移位者,术后达到了预期的满意效果。
2. 手术的时机 AP组织认为,踝关节骨折在8h以内手术时机最佳,有明显水肿或骨折水泡存在时,切开复位必须在软组织情况改善后方可实施[3]。有时病人来诊时,患踝严重脱位的患踝可行基本复位后石膏托固定,1周后再行内固定手术治疗。所以,是否立即手术应取决于踝周软组织条件,及踝关节骨折的脱位状况。本组患者受伤距手术时间为2h~7h或7d~9d,平均6d。本组仅1例出现伤口皮肤坏死,所以严格控制手术时机,可大大避免了伤口皮肤坏死并发症的发生。另外,骨折脱位需延迟切开复位者,应立即行闭合复位和外固定,以防止皮肤坏死。
3. 切口的选择和骨折固定次序 以往有多种切口选择,有的可多达三个切口。不仅损伤大,且容易造成并发症的发生。我们在术中体会到,后踝的手术入路取决于伴随骨折的内、外踝开放复位的需要。通常前内侧切口用于固定内踝骨折,后外侧切口用于固定胫骨后唇及外踝骨折。如果后侧骨块更靠近内侧,可采用后内侧入路以同时显露、固定内踝以及后踝骨折[4]。手术顺序我们体会最好为外踝后踝内踝。当外踝骨折复位固定后,后踝常能满意复位并得到维持,这是因为固定之后,踝关节已基本稳定,内踝很容易复位和固定,但一定要注意直视下使踝穴解剖复位,恢复关节面平整[5]。
4. 下胫腓联合分离的固定 下胫腓韧带联合由下胫腓前韧带、骨间韧带,下胫腓后韧带以及下胫腓横韧带四部分组成,其中骨间韧带是骨间膜的延续,最坚固。严重的踝关节骨折常合并下胫腓联合分离,外踝外移踝穴增宽,造成距骨在踝穴内向前外半脱位。踝关节是高度匹配的鞍状负重关节,距骨移1mm,其接触面可42%,严重改变了关节软骨负重应力分布,这种关节软骨负重应力的改变和关节不稳定是日后导致创伤性关节炎的病理基础,所恢复下胫腓韧带联合的解剖关系非常必要[6,7]。我们体会是对新鲜损伤,骨折复位固定后,下胫腓分离多可自行复位,但因下胫腓关节是一个微动关节,正常情况0.13~1.8mm的活动范围,如不固定,则在术后功能锻炼中可影响韧带的修复而导致踝穴增宽节的不稳,故主张给予固定。固定方法是用一枚3.5mm皮质螺丝钉经外踝到胫骨下端固定,螺丝钉的拧入位置应在胫胃踝关节面以上2~3mm,与关节面平行,并向前呈30°角以使其与下胫腓关节垂直[8]。.另外,由于距骨前宽后窄,所以拧紧螺钉时要注意保持踝关节背伸90°位,这样才能不致辞使踝穴变窄,以免造成踝关节背屈受限。
5. 踝关节骨折内固定术后的康复治疗:踝关节骨折内固定的目的除了追求解剖复位以外,由于骨折固定稳固,使早期功能锻炼成为可能[9]。踝关节骨折修复容易出现的问题,早期有下肢有水肿和疼痛,后期是关节活动受限。为此,笔者制订了一组术后治疗计划,即术后前3d继续下肢静脉泵消除和防止下肢肿胀和瘀血,从第4天起,使用CPM进行下肢被动活动,使踝关节在无痛前提下逐渐达到生理活动度,术后10d起嘱患者在床上进行踝关节主动活动,术后2周患者非负重站立,6~8周X线片显示骨折线模糊,开始负重行走练习。对于内固定确实的患者可以通用这一方法。本组患者术后均未加用石膏外固定,这既方便面了术后的早期功能训练,又无一例因此发生骨折断端移位,术后6个月时,94.2%达到完全正常行走,患者满意率高达96.7%。术后系统的肢体功能训练对关节功能的恢复是重要的一环,应给予充分的重视。
参考文献
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