胸腰椎椎弓根钉棒固定失败原因分析

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【摘要】目的：探讨胸腰椎椎弓根钉棒固定失败原因。方法： 自1996年3月―2006年8月，共收治17例胸腰椎椎弓根钉棒固定失败，其中内固定松动6例，断钉5例，断棒1例，进钉位置错误4例，感染1例。结果： 7例经非手术治疗痊愈，8例二次翻修更换内固定，2例后路取出内植物后改前路椎体减压、植骨、钢板内固定。分析其失败原因：（1）手术入路选择错误；（2）手术定位操作不当；（3）手术适应证选择不当；（4）无菌操作不严格；（5）个别手术器械设计缺陷。结论： 采用椎弓根钉棒固定术前应严格选择手术适应证，选择正确的手术入路及内固定器械，熟练掌握脊椎解剖知识，提高手术操作技能，严格无菌操作是避免手术失败的关键所在。

【关键词】胸腰椎：椎弓根钉棒：内固定失败

【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）2-0404-02

椎弓根钉内固定技术，尽管在胸椎应用中存在争议，但目前在胸腰段后路手术中应用已十分普遍[1]，它在恢复椎体高度，脊柱生理曲线，椎管间接减压等方面疗效肯定。但随之而来的内固定松动、弯曲、断钉、断棒、感染、节段定位错误、椎弓根钉道异常，以及由此产生的各种并发症渐趋增多。为探讨其原因，笔者自1996年3月―2006年8月，对17例胸腰椎椎弓根钉棒固定失败进行分析，现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料：本组17例，男9例，女8例；年龄17―72岁，平均37.3岁。内固定系统：Dick7例，AF6例，RF2例，GSS1例，中华长城1例。术后1―31个月发现椎弓根钉棒固定失败（图1），其中内固定松动6例，断钉5例，断棒1例，进钉位置失误4例，感染1例。17例中13例发生生理轴线改变、畸形加重，伴有新增或原有神经症状加重者4例。

1.2 治疗方法：3例（包括感染1例）于1年后就诊，给予单纯取出内固定物；4例于绝对卧床休息3个月后检查显示骨性愈合，未接受手术治疗；6例因内固定松动、断钉、断棒、畸形加重、新增或原有神经症状加重，即给予更换或加长后路内固定矫正并获植骨融合。进钉位置失误4例中1例因椎弓根钉误入椎间隙致剧烈疼痛，重新更正椎弓根钉位置，症状消失；1例节段定位错误，椎弓根钉误入伤椎，同时神经压迫症状来源于前方，给予后路取出AF系统，前路椎体减压、植骨、钢板内固定；1例因椎弓根钉误入椎管，出现神经压迫症状，经探查、减压、改长节段钉棒植骨；1例因椎弓根钉误入椎管，新增神经症状，同时原椎体骨块严重突入椎管，后纵韧带受损，单纯后路减压复位未能达到治疗目的，故给予取出后路AF系统，改前路减压、复位植骨、钢板内固定。

2 结果

本组获5个月―10年随访，其中13例均痊愈取出内固定物；2例前路钢板固定，神经压迫症状得到缓解后获骨性愈合；2例两次手术后5―8个月骨痂生长良好，内固定物无失效。

3 讨论

3.1 椎弓根钉棒固定系统的选择：椎弓根钉内固定技术，尽管在胸椎的应用中仍存在争议，但目前在脊柱胸腰段后路手术中已十分普遍[1]。他在恢复椎体高度，恢复脊柱生理曲线，椎管间接减压等方面疗效肯定。同时立即提供稳定和坚强内固定，更短的融合节段，这种三柱固定效果优于目前任何一种脊柱后路固定方法。但应严格把握手术指征[2.3]，，特别是在胸腰段骨折块突入椎管，形成椎管占位，伴有神经压迫症状或相邻椎间隙损伤，以及陈旧性胸腰椎骨折。由于胸腰段生理曲线原因，单纯后路手术不能达到减压目的，同时还破坏了椎体后柱的稳定，加重了脊椎的不稳。虽可采用长节段内固定来恢复脊椎的稳定性，但由于固定节段增长，使脊椎功能丢失较多，且增加经济负担。笔者认为，防止胸腰段椎弓根钉棒固定失败的重点应是：严格掌握手术指征，正确选择手术入路，防止过度单一使用后路椎弓根钉棒固定系统。

3.2 手术定位不当：本组2例因椎弓根钉误入椎管，出现神经损伤；1例因节段定位错误，椎弓根钉误入骨折伤椎；1例因椎弓根钉误入椎间隙；9例植骨融合不良。笔者认为准确确定椎弓根钉进钉点，熟悉椎弓根形态，并运用“漏斗”技术探查椎弓根峡部，注意个体的椎弓根大小的变异，掌握术中各种定位方式，避免此类失误的出现。任何内固定均是暂时的稳定，真正永久的稳定是骨性融合。固定与融合是一有机的整体，内固定手术的目的是早期“绝对”稳定脊椎，以利于患者的早期功能锻炼，同时以不影响脊椎植骨融合，因此，椎弓根钉棒系统内固定术后脊椎的早期“绝对”稳定，是防止手术失败的重要一环。

3.3 无菌操作不严格：术后感染这一破坏性的并发症能显著增加手术风险，易导致手术失败。感染是手术不可避免的并发症，即使是最佳的健康状态、最好的无菌技术和正确应用抗生素，也有一定比例。同时进行脊椎器械植入手术面临更高的感染风险。但脊椎外科医生不应把感染归咎于各种风险或过分依赖抗生素的使用，应注重严格无菌操作，可明显降低术后感染率。

3.4 手术器械设计缺陷或使用不当：本组17例固定失败中，以角度钉棒系统和“U”形开口钉棒系统占绝大多数，出现原因：（1）与手术适应证掌握不严有关，有些不适合后路钉棒固定却采用的后路手术方法，术后出现前侧椎体“空壳”现象，应力集中于后侧钉棒；（2）和此类产品本身设计缺陷有关，“U”形钉棒系统其矫正或稳定脊椎生理轴线及弧度是依靠预弯棒及旋转来实现，而连接固定钉棒则是依靠背侧紧固螺栓增大钉尾与棒间应力集中，易产生“微动”而出现内固定松动。而角度钉棒系统的椎弓根钉前方椎弓根椎体螺纹部与直径不同，使得应力相对集中在两个直径不同的集合部，因此临床上断钉常见于此。另外，角度棒成角移行部与双螺母连接棒系统临床常见断棒处。

参考文献

[1]Suk SI， Lee CK， Kim W， et al. Segmental screw fixationin the treatment of thoracic idiopathie scoliosis. Spine， 1995，20：1399

[2]胡田，田伟，刘波等.陈旧性胸腰椎骨折的术式选择.中华创伤骨科杂志，2004，6：1223

[3]余铮，肖建德，王大平等.前后路手术治疗胸腰椎陈旧性骨折.中华创伤骨科杂志，2004，6：1285