160例肺周围型占位病变超声引导下穿刺组织活检临床分析
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[摘要] 目的 探讨超声引导下经皮肺穿刺活检术在肺周围型占位病变诊断中的应用价值。 方法 回顾性分析2010年6月～2013年8月于首都医科大学附属北京友谊医院就诊的160例接受超声引导下穿刺活检的肺周围型占位患者病理结果，分析病理诊断阳性率，对比良恶性病变的发病率、不同性别患者的恶性发病率及良恶性病变的最大前后径的差异性。 结果 160例患者穿刺活检病理诊断阳性率为93.8%（150/160）；恶性发病率为71.9%（115/160），良性发病率为21.9%（35/160），恶性发病率显著高于良性，男性的恶性发病率与女性相比，差异无统计学意义（P > 0.05）；恶性占位的平均最大前后径为（3.22±1.19）cm，良性占位的平均最大前后径为（3.06±1.25）cm，二者比较差异无统计学意义（t = 0.663，P > 0.05）。 结论 超声引导下经皮肺穿刺活检诊断肺周围型占位病变安全，有效，阳性率高，并发症少，有较高的临床应用价值。
[关键词] 肺周围型占位；超声引导；穿刺活检
[中图分类号] R445.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）12（b）-0116-03
肺癌是目前世界范围内发病率和病死率最高的恶性肿瘤，且呈逐年上升趋势[1-2]。肺癌的治疗方案取决于其病理分型，如何及时准确地获得病理诊断、确定其组织来源关乎到治疗方法的选择及患者预后。胸片、CT是最常用的肺部病变检查方法，能够清晰地显示肺部占位病变的大小和形态，初步进行占位的良恶性鉴别，但确诊必须要进一步行组织活检进行病理诊断[2]。据统计，约有40%的肺癌生长在肺的外周，这些病变大部分都可能被超声检查所发现[3]。超声引导下经皮肺穿刺活检术是在超声显像引导下对肺部占位病变进行穿刺活检，获取其组织标本进行病理诊断，已成为诊断肺周围型占位病变的重要方法，在临床上获得了广泛应用。本文总结分析了首都医科大学附属北京友谊医院（以下简称“我院”）160例肺周围型占位患者的超声引导下经皮肺穿刺活检结果，以探讨该技术在肺周围型占位诊断中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2010年6月～2013年8月门诊及住院患者，经胸片或CT检查证实有肺周围型占位病变者，共160例，上述占位均能被超声仪器清晰显示。其中男111例，女49例，年龄15～91岁，平均（63.78±14.42）岁。病灶最大前后径为1.2～8.5 cm。其中病灶位于右肺81例，左肺68例，胸壁或胸膜病变11例。所有病例穿刺前检查均无出血性疾病及手术禁忌证。
1.2 仪器与方法
超声仪器采用TOSHIBA-aplio型彩色超声仪、GE-E9型彩色超声仪，探头为5 MHz凸阵探头并配以合适的穿刺架。活检装置采用美国Bard公司生产的自动活检枪，配以18 G穿刺活检针，射程1.5 cm或2.2 cm。根据患者的X线胸片或胸部CT显示的病灶位置，嘱患者采取合适的，行超声检查寻找病灶并精确定位，待病灶清晰显示后观察病灶的位置、形态，大小，并用彩色多普勒血流显像探测病灶内部及周边的血供情况，以便穿刺时避开血管结构及含气肺组织，根据上述特点确定最佳穿刺路径及穿刺深度。
1.3 穿刺活检
术前签署知情同意书，与患者做好交流，减轻患者心理负担，并训练患者屏气2～3次，以配合穿刺过程。操作时暴露患者穿刺部位皮肤，常规消毒铺巾，2%利多卡因局部麻醉至胸膜壁层，穿刺针进入胸壁接近胸膜时，嘱患者屏住呼吸，快速进针至病灶表面或内部，击发活检枪切取组织后快速退针，取下标本置于无菌纱布上，再放入10%甲醛溶液中固定。根据取材情况可酌情穿刺1～3次不等（常规穿刺2次），取材满意后，碘伏消毒穿刺点后用无菌纱布适当加压覆盖，标本送病理检查。术后嘱患者平卧休息2～4 h，并监测呼吸、血压等生命体征，若有不适者立即行胸片检查并及时给予对症处理。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计学分析软件，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 穿刺活检病理结果
160例患者穿刺2次取材成功148例（92.5%），穿刺3次取材成功10例（6.3%），2例（1.3%）患者第1次穿刺后即出现咯血现象遂停止再次穿刺。病理可明确诊断150例，不能确诊10例，诊断阳性率为93.8%（150/160），其中明确诊断恶性病变115例，良性病变35例。恶性病变包括：腺癌43例（2例为黏液腺癌），鳞癌32例，大细胞未分化癌3例，小细胞肺癌12例，未定型非小细胞肺癌7例，转移癌10例，霍奇金淋巴瘤3例，肉瘤样癌1例，恶性间皮瘤4例；良性病变包括：炎性病变18例，结核8例，纤维组织增生5例，间叶细胞瘤1例，血管球瘤1例，未定型良性病变2例。
2.2 病理结果比较分析
160例患者中（男111例，女49例），穿刺病理诊断为恶性者115例，所占比例为71.9%（115/160），良性35例，所占比例为21.9%（35/160），恶性发病率显著高于良性。其中111例男性患者中，恶性者为84例，49例女性患者中恶性者为31例。男性恶性发病率与女性相比，差异无统计学意义（P > 0.05）。115例恶性占位的平均最大前后径为（3.22±1.19）cm，35例良性占位的平均最大前后径为（3.06±1.25）cm，二者比较，差异无统计学意义（t = -0.663，P > 0.05）。
2.3 并发症
160例患者穿刺活检术后6例患者出现气胸，2例患者出现咯血，并发症发生率5%（8/160），气胸患者给予吸氧、平卧处理后好转，咯血患者立即给予止血药处理，并监测血压、呼吸等生命体征，1～2 d后恢复良好。
3 讨论
随着胸片及CT的广泛应用，许多肺周围型占位病变被偶然发现，由于其病理诊断以及治疗均较为困难，因此给临床医生尤其是内科医生带来不少困扰[4]。痰及胸腔积液细胞学、纤维支气管镜检查及组织活检是目前临床上对肺部占位病变进行病理诊断的主要方法，但痰及胸腔积液细胞学诊断阳性率低，支气管镜对中央型肺癌的诊断意义重大，但对肺周围型占位病变取材困难，诊断敏感性也不高[5-6]。本组160例患者穿刺前均经过2次以上痰涂片及纤维支气管镜检查，诊断阳性率不足30%。经皮肺穿刺组织活检技术的出现，可以获得肺周围型占位的较为精确的病理组织细胞学结果，弥补了上述方法的不足。
1976 年Chandrasekhar等[7]首次报道了4例肺周围型占位病变患者成功接受超声引导下经皮肺穿刺活检，4例患者无一例出现并发症。同年，Haaga等[8]将CT引导下经皮肺穿刺活检术应用于临床。上述方法的出现和随后的推广应用，大大提高了早期肺癌的诊断率。超声和CT引导下经皮肺穿刺都能够在影像监控下对肺部占位病变进行穿刺活检，但两种方法比较起来各有利弊。CT引导下经皮肺穿刺适用范围广，可透过肋骨和肺气显示，但操作复杂、费用高、且对操作者和患者均有辐射伤害，术后出现气胸、肺出血等并发症的概率也相对较高。超声引导下经皮肺穿刺可以实时动态监视操作过程，无辐射、操作简单灵活、价格便宜，但适用范围相对较窄，容易受肋骨和肺气的遮挡。因此，Hira等[9]认为超声显像下有良好透声窗的肺周围型肿物选择超声引导下经皮肺穿刺更为合适，而较小的胸膜下病变选择CT引导下穿刺效果更佳。
经皮肺穿刺活检的常见并发症有气胸、咯血、肺水肿、胸壁血肿等，多为轻度；纵膈积血、心脏压塞、气体栓塞、外伤性肺气肿及肿瘤的种植转移等严重并发症则较为少见[9]。本文160例肺周围型占位病变患者，行超声引导下行经皮肺穿刺活检后，6例患者出现气胸，2例患者出现中等量咯血而中止操作，并发症发生率仅为5%（8/160），与Middleton等[10]的报道结果基本一致，远低于CT引导下经皮穿刺并发症发生率[9]（气胸发生率27%～54%，咯血1.2%～5.0%）。穿刺结果显示，160例患者中的恶性发病率为71.9%（115/160），远高于良性的21.9%（35/160），与文献报道一致[11]。男性恶性发病率与女性相比无统计学差异，良恶性占位的平均最大前后径相比也无明显差异性。Prisadov等[12]对198个直径< 3.0 cm的周围型肺结节的病理结果进行统计分析发现结节的直径越大，恶性的可能性越高。这一结论与本文的研究结果不符，分析是由于本文中病例多数结节的前后径均>3.0 cm，因此在直径 > 3.0 cm的肺周围型占位中Prisadov等[12]的结论是否同样适用有待于进一步观察。
超声引导下穿刺活检有一定的假阴性结果，因此对于穿刺病理结果为良性的病例，不能完全排除恶性的可能。本文中穿刺结果为良性的35例患者中就出现了2例假阴性，这2例患者在穿刺后的随访中出现了咯血的症状，再次住院检查后被证实为肺癌患者。为了提高穿刺活检病理诊断阳性率，应当由2名有丰富穿刺经验的医师相互配合进行操作，根据病灶的特点选择合适的穿刺路径和取材部位。对于易被肋骨遮挡且容易产生容积效应的较小病灶，应在穿刺前训练患者屏气2～3次，穿刺过程中在病灶能够清晰显示的呼吸相嘱患者屏住呼吸，尽量避免容积效应并快速穿刺活检。对于内部发生坏死的囊实混合性病灶，穿刺时应选择较厚的囊壁处进行穿刺，可获得较多的病理组织。对有出血性疾病、频繁或剧烈咳嗽、呼吸急促和困难、精神高度紧张不能配合的患者应尽量避免穿刺，以免出现严重并发症。
综上所述，现代高档彩超仪器能够清晰显示大部分纵膈、胸壁、肺周、胸膜等部位的占位病变。超声引导下经皮肺穿刺能够在实时超声显像下观察这些病变，并能够区分占位周边的食管、气管、纵膈、心脏大血管等结构[13]，在动态监控下对病变组织进行穿刺活检，成功率高，并发症少，具有经济、安全、可重复操作的优点，对肺周围型占位病变的诊断有较高的临床价值。
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（收稿日期：2013-10-29 本文编辑：卫 轲）