颈胸段脊柱前方入路手术的应用解剖
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[摘要] 目的 探讨颈胸段脊柱前路手术的解剖学依据。 方法 选取39具尸体，通过模拟胸骨柄和部分锁骨切除的颈胸段脊柱前路术式暴露椎体的步骤，采用连续层次解剖法，由外到内、由浅入深重点观察C5～T3椎体前方在前路途径中必须牵开和需要保护的几个重要结构，并测量相关重要参数。 结果 左头臂静脉长度为（67.8±11.2）mm，其与头臂干交点距胸骨上切迹的垂直距离为（52.6±21.3）mm，左静脉角与前正中线的水平距离为（43.3±8.8）mm；胸膜顶最高点距锁骨内1/3上缘的垂直距离：左侧（8.1±2.2）mm、右侧（13.1±2.9）mm，左右两侧差异有统计学意义（P < 0.05）；胸导管弓最高点距环状软骨水平的垂直距离和距前正中线的水平距离分别为（19.2±4.3）mm和（34.1±2.1）mm；右喉返神经穿入脏筋膜位置位于C7～T1椎间水平6例，占15.38%，位于T1椎体上半部水平33例，占84.62%；其与颈总动脉内侧缘交叉点位于T1上半水平9例，位于T1下半水平30例，分别占23.08%和76.92%。 结论 颈胸段脊柱的前路术式采用经胸骨柄和部分锁骨切除方式可使C5～T3充分暴露，只有熟悉了局部解剖才能使前路手术得以正常开展，从而降低医源性并发症发生率。
[中图分类号] R322 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）06（a）-0165-03
颈胸段脊柱通常指C7～T1两个椎体节段，如果出现颈胸段椎体后凸畸形、各种病因引起椎体破坏，或出现神经根受压等情况需要行前路手术的患者，一般都需要暴露上到C5，下到T3的椎体[1]。但从人体解剖上观察，C5～T3节段前方有心脏大血管、食管、气管、胸导管和喉返神经等重要结构，手术时容易损伤，以致很难使其充分暴露，成为许多脊柱外科医生较为棘手的问题。为了摆脱这种恐惧的心理，纠正错误的观点，本次研究对颈胸段脊柱前路手术途径的解剖特点进行了仔细分析，具体方法是通过在尸体上模拟经胸骨柄和部分锁骨切除的颈胸段脊柱前路术式，采用连续层次解剖方法，重点解剖观测C5～T3椎体前方的几个重要解剖结构及其定位标志和牵拉方式，为临床骨科医生提供较为客观的应用解剖学资料，减少医源性并发症的发生。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取39具成人尸体，男尸28具，女尸11具，所有尸体颈部均未实施过解剖，皮肤完整。
1.2 具体方法
通过模拟胸骨柄和部分锁骨切除的颈胸段脊柱前路术式暴露椎体的步骤，采用连续层次解剖法，由外到内、由浅入深重点观察C5～T3椎体前方在前路途径中必须牵开和需要保护的几个重要结构。本次研究着重进行了左头臂静脉、左右喉返神经、胸膜顶、胸导管和交感干的解剖定位，对左头臂静脉、胸膜顶和胸导管进行了相关重要参数的测量，并对右喉返神经脏筋膜穿入位置进行了统计。
1.3 测量工具
采用国产游标卡尺测量有关参数，精度为0.02 mm。
1.4 统计学方法
采用SPSS 15.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1解剖定位结果
2.1.1 左头臂静脉的解剖定位 左头臂静脉起始位置位于左胸锁关节后方的左静脉角，发出的三大分支与头臂干相交于前正中线附近，且在右下斜跨主动脉弓时发出，和右头臂静脉汇合成上腔静脉，汇合点位于胸骨与右侧第一肋软骨结合的后方。
2.1.2 左右喉返神经的解剖定位 左喉返神经无脏筋膜穿入点，直接在颈部于气管食管沟内走行。右喉返神经走行相对复杂，分上下两段走行，上段位于脏筋膜内，下段在脏筋膜外，呈斜行，因此，右喉返神经穿越脏筋膜。
2.1.3 胸导管的解剖定位 呈弓状结构，弓部顶点高度相当于C7～T1水平，且弓朝上，越过胸膜的顶部。左边上行部分在T2、T3高度水平时，外侧是左纵隔胸膜，右侧是食管，前方紧贴着左锁骨下动脉和动脉鞘，后方便是椎体并紧贴，中间相隔一层椎前筋膜；右边下行部分越过胸膜顶后向下注入左静脉角；途经颈动脉鞘的后方，椎血管、颈交感干、膈神经和左锁骨下动脉的前方。
2.1.4 胸膜顶的解剖定位 分内外两部分定位，内侧为颈长肌内侧缘、气管、第1肋头、食管、颈胸神经节和锁骨下动脉上升段；外侧为臂丛、第1肋内侧缘、前斜角肌和中斜角肌。
2.1.5 交感干的解剖定位 颈交感干从上到下经过椎体前方筋膜和颈长肌之间，第6颈椎前方便是颈中神经节的位置，在第一肋颈的前方，便是星状神经节，大部分是颈下神经节与第1胸神经节融合而成的结构；再往下行，便是胸交感干结构，紧贴肋头的浅表面，穿行胸内筋膜和纵膈胸膜，其内侧为T1～T3水平高度。
2.2 部分指标测量结果
左头臂静脉前方入路必须得小心，首先找到标志，即左静脉角、头臂静脉与头臂干的交点。
左头臂静脉的长度为（67.8±11.2）mm，以上交点距胸骨上切迹的垂直距离为（52.6±21.3）mm，左静脉角与前正中线的水平距离为（43.3±8.8）mm。胸膜顶最高点与锁骨内1/3上缘的垂直距离测量结果：左侧（8.1±2.2）mm，右侧（13.1±2.9）mm，左右两侧差异有统计学意义（P < 0.05）。
胸导管弓最高点距环状软骨水平的垂直距离和距前正中线的水平距离测量结果分别为（19.2±4.3）mm和（34.1±2.1）mm。
右喉返神经穿入脏筋膜位置确定：解剖中发现6例位于C7～T1椎间水平，占15.38%，33例位于T1椎体上半部水平占84.62%；其与颈总动脉内侧缘交叉点位于T1上半水平的9例，T1下半水平30例，分别占23.08%和76.92%。入脏筋膜后，右喉返神经并不是立即进入气管食管沟，它先贴着筋膜内壁走行，然后在C6～7椎间向内进入气管食管沟，分支支配食管，再向上分支入喉。
3 讨论
研究发现，前方入路手术复杂，从上到下有许多重要的结构，这些重要结构中的胸导管和喉返神经又是手术过程中最容易被误伤到的结构，稍不注意就会碰到，给手术带来巨大的安全隐患，不熟悉解剖结构的手术医生将无法开展。只有在了解熟悉颈胸段脊柱周围的重要解剖结构后，才能在手术时根据各重要器官结构的解剖走行，确定好牵拉的方向，以避开重要结构。只有这样，手术才能顺利开展、完成。研究过程中通过解剖定位，某些关键位置测定的选择及测定结果为手术入路提供了相对安全可靠的解剖学依据，解开了脊柱外科医生的一道心中难题。
检索有关文献[2]，诸多学者对颈胸段脊柱前方手术入路选择左、右侧的问题意见不一，存在争议[3-4]。赞同右侧入路的学者认为，术中暴露右喉返神经，既可发现各种变异，又不会误伤到胸导管[5]。解剖发现，在T2高度以上的水平行前方入路最好从左侧入手，因为这部分的胸导管是远离左侧椎体的，不容易伤到胸导管，手术时只需部分劈开胸骨柄。如果手术位置在T2以下，最好选右侧入路。因为这个时候的胸导管走形是紧贴纵膈胸膜的，并经过椎体的左前方。这是针对胸导管解剖位置来确定的手术入路方案。如果以其他解剖结构为参照时，比如选择左侧路径的学者一般认为此路可避免右喉返神经的暴露及损伤，理念不同于右侧入路的学者[6-8]。但研究时解剖观测发现，首先应确定好病灶的位置，然后选择手术入路方式。当选择了从左侧入路时，颈动脉鞘与内脏鞘之间可以采用钝性分离来降低邻近重要器官组织的损伤，牵拉胸导管、左纵隔胸膜、胸膜顶和左锁骨下动脉时应将拉钩隔着颈动脉鞘施行，颈动脉鞘向外侧。为了避免主动暴露左喉返神经，可将左喉返神经连同气管、食管向内侧牵拉。在尸体解剖过程中发现，当上、下牵拉左头臂静脉时，T3下缘以上均能充分显露。由于左头臂静脉上下幅度受到了肋间的最上静脉、胸廓内静脉和甲状腺下静脉的限制，所以必要时可进行左侧上述静脉等属支的结扎。从右侧入路时，因右喉返神经走行于下颈椎段与上胸段之间，所以待确定好右喉返神经的走行和位置后，需要下颈段暴露时就下拉右喉返神经，需要上胸段暴露时则向上外方向牵拉。这样的牵拉的目的有便于右喉返神经所受张力的减小。
全胸骨切开手术作为首种治疗颈胸段疾患的手术方法，早在1957年国外就有学者报道，从那时起，此手术方法便开启了颈胸段前方入路的新大门[9]。接着于1982年有学者报道关于肿瘤患者的治疗方法，此手术方法中，除了需要劈开胸骨柄外，同时还要离断锁骨的内侧半，让颈胸段脊柱充分暴露，在手术方式上得到了改良，从最初的长切口、大创伤改良为小切口、小创伤，缩短了康复周期，降低了死亡率。2年后，Sundaresan等[10]报道了关于前胸壁“T”型切口的手术方式，手术过程中涉及植骨过程，切除的单侧内1/3锁骨及胸骨柄作为植骨骨源，同时对肿瘤部位也进行了充分暴露，以此方法治疗了9例肿瘤患者，取得较好疗效。该术式的优点是能给施术者提供良好的视野和操