基层医院开展小切口非超声乳化白内障摘除手术的可行性分析

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摘要　目的：分析小切口非超声乳化白内障摘除联合人工晶状体植入手术的效果和特点，探讨适合基层医院开展的手术方法。结论：小切口非超声乳化白内障摘除联合人工晶状体植入手术简单安全，费用低，适合农村基层医院开展。

关键词　白内障 小切口 非超声乳化　基层医院

资料与方法

我院1998年10月～2006年3月采用小切口非超声乳化白内障摘除联合人工晶状体植入手术治疗的2 327例病例中随机选取387例(405眼)，男184例(191眼)，女203例(214眼)，年龄9～83岁，平均72岁。老年性白内障318例(331眼)，合并高度近视13例(16眼)，并发性白内障47例(49眼)，外伤性白内障5例(5眼)，先天性白内障4例(4眼)。术前视力均为光感至0.2，B超排除视网膜、脉络膜脱离及玻璃体积血等病变。

方法　所有患者术前常规剪睫毛、清洁结膜囊、冲洗泪道排除泪囊炎。术前半小时用复方托吡卡胺眼液滴眼充分散瞳，2％利多卡因和0.75％布比卡因各1.5 mm及少量玻璃酸酶球后麻醉。压迫软化眼球，置开睑器开睑，上直肌牵线固定眼球于水平位。

手术方法：沿角膜缘剪开10点至2点处球结膜，作以上穹隆为基底的结膜瓣，巩膜面烧灼止血。以12点方位为中心距角膜缘后2～3 mm作垂直于巩膜表面、深1/2巩膜厚度、长约5.0～5.5mm反眉弓形巩膜板层切口，用巩膜隧道刀与眼球壁平行向前小心潜行分离达透明角膜缘内1 mm。用穿刺刀经巩膜隧道穿刺进入前房，前房注入粘弹剂后扩大内切口至8 mm左右。开罐式截囊或连续环形撕囊，直径约7姗大小。将晶体皮质与核分离或分层，沿赤道部轻拨核使核松动并游离于前房。在前房及核后注入粘弹剂，对于软核或小核可采用水压法或注水式晶状体圈套器娩出，对于大而硬的核可选择手法碎核或扩大内切口娩核。用BSS冲洗悬浮的碎核及皮质后再用双腔管注吸针头吸除残留皮质。前房和囊袋内再次注入粘弹剂，后房型人工晶状体植入囊袋内。后囊若破口较小时人工晶状体可植入睫状沟内；若后囊破口较大，可用匹罗卡品缩瞳，剪除脱入前房的玻璃体后植入前房型人工晶状体。BSS置换眼内粘弹剂后加深前房，使压力略高于正常，观察切口水密状态，渗漏者可缝合1～2针，否则不用缝合。复位球结膜瓣后在层间注射庆大霉素2万u和地塞米松2 mg，单眼包扎。

术后处理：术眼局部应用典必殊和迪非眼液滴眼，留院观察2～3天。

结果术后第1天裸眼视力或球镜矫正视力达0.5以上者316眼(78.02％)，0.1～0.4者89眼(21.98％)。术后1周视力达0.5以上者361眼(89.12％)，0.1～0.4者44眼(10.87％)。术后1个月视力达0.5以上者376眼(92.84％)，0.1～0.4者29眼(7.16％)。术后3个月视力基本稳定，达0.5以上者372眼(91.85％)，0.1～0.4者33眼(8.15％)。术后低视力的主要原因为高度近视、先天性白内障、陈旧性色素膜炎、青光眼视神经受损、糖尿病视网膜病变及黄斑变性。

术中及术后主要并发症①角膜水肿及内皮混浊73例，占18.02％。经50％葡萄糖或10％氯化钠滴眼均在1周内消失。②虹膜脱出25例，占6.17％，其中根部离断4例，经修补后瞳孔欠圆，出院时视力达0.5以上。③后囊破裂16例，占3.95％。其中9例在娩核时发生，5例为清除皮质时发生，2例在植入人工晶状体后发生。11例为小破口。在睫状沟内植入后房型人工晶状体，5例破口较大，除1例小角膜外均植入前房型人工晶状体。

讨论

小切口非超声乳化白内障摘除手术的主要优点有：①简便易学，适应证广。只要有显微手术和传统的白内障囊外摘除加人工晶状体植入手术的基础和经验，就很容易掌握，而且不受核的软、硬程度的限制。②该手术不需要昂贵的超声乳化设备和相应配件，治疗费用低廉，特别适合广大农村患者。③手术切口小，散光小，术后恢复快，裸眼视力恢复好。④娩核灵活，并发症少。对于软核或小核可采用水压法或注水式晶状体圈套器娩出，对于大而硬的核可选择手法碎核或扩大内切口娩核。

此项手术的过程中，尤其是开展初期，应该注意以下几点：①在病人的选择上要有针对性，对有严重眼部病变或全身疾患者，特别是有角膜变性、色素膜炎、高度近视、青光眼及严重的糖尿病、高血压、心脏病等应予以排除。②切口位置的选择。由于白内障术后形成的散光是影响裸眼视力的重要原因，影响散光的最大因素为切口的结构，其次是切口的长度及切口与视轴的距离。选择11点至1点做切口利于操作，在熟练掌握后可选9点至11点或最强子午线做切口以进一步减少散光。在角膜缘后2～3mm做5.5～6.0mm反角膜缘形巩膜隧道切口，不仅切口小，不缝合，而且远离角膜可大大减少术后散光。在做巩膜切口时要垂直于巩膜，深度为1/2巩膜厚度。做巩膜隧道时应与球壁平行，在进入角膜透明部时切口要靠前，这样就可以避免虹膜脱出及切口漏水的发生。③撕囊是一个重要的环节，在各种撕囊方法中以连续环形撕囊最为理想，但难度较大。手术医师应根据自己的技术状况选择最有把握的撕囊方法，如开罐式、信封式或直接用囊膜剪剪开前囊膜，以避免前囊膜放射状撕裂导致后囊膜破裂。④娩核是关键的一步。对大而硬的核，若已熟练掌握了手法碎核，即可碎核后娩核，否则应该及时扩大内切口，切不可一味追求小切口，使前房内操作过多，损伤悬韧带及角膜内皮，以致发生严重的并发症。⑤足量注入粘弹剂将核包裹，保护角膜内皮和后囊，可以减少手术操作可能引起的角膜损伤、后囊破裂等手术并发症，提高手术效果。⑥高眼压对手术过程会造成很大的麻烦，麻醉时加用玻璃酸酶可促进物迅速扩散，缩短麻醉时间并可减轻眶压。另外还可在术前静滴20％甘露醇以预防术中高眼压。