关节镜半腱肌—股薄肌4股联合重建与半腱肌4股单独重建膝前交叉韧带的效果比较
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[摘要] 目的 比较半腱肌-股薄肌4股联合重建与半腱肌4股单独重建膝前交叉韧带（ACL）的疗效。 方法 选择符合标准的广州中医药大学第一附属医院运动损伤关节专科2007年1月～2012年1月的30例患者，按就诊顺序分为两组：前15例患者采用半腱肌-股薄肌4股联合重建（ST/G），为ST/G组；后15例患者采用4股半腱肌单独重建（ST），为ST组。术后1年评价其膝关节功能（IKDC评分）、屈膝力量（Biodex肌力训练评测系统）和稳定性（移植物直径、KT-1000、拉克曼征及轴移试验）。 结果 5例ST组患者因肌腱长度不足剔除，所有患者均获得1年随访。ST/G组移植物的直径显著小于ST组[（7.5±1.0）mm比（8.7±1.3）mm]，差异有统计学意义（P < 0.05）；在IKDC评分、拉克曼征、轴移试验及KT-1000功能方面两组间差异无统计学意义（P > 0.05）。在60°/s和180°/s角速度下的峰力矩和各个膝关节屈曲度下的力矩差异均无统计学意义（P > 0.05）。 结论 股薄肌移植并不会明显影响术后屈膝力量及膝关节功能。基于手术技术要求及患者条件所限，更倾向于半腱肌-股薄肌4股联合重建。
[关键词] 半腱肌-股薄肌联合重建；半腱肌重建；膝前交叉韧带
[中图分类号] R687.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）10（c）-0075-04
膝关节前交叉韧带重建的目的是恢复膝关节的稳定性，使患者可以重新做旋转运动，同时无明显的再断裂风险。文献报道骨-髌腱-骨前交叉韧带重建的生物力学强度优于腘绳肌重建[1]，故部分学者认为骨-髌腱-骨方式是前交叉韧带重建的“金标准”[2]。但由于骨-髌腱-骨重建术后的并发症很多[3]，因此半腱肌-股薄肌4股联合重建（ST/G）的应用逐渐成为主流。
腘绳肌移植的最大影响就是屈膝力量减弱[4-5]，这就导致了是否需要移植股薄肌的争论。一些学者认为股薄肌在高度屈曲膝关节时起重要作用[6]，另外，在单独半腱肌移植后，股薄肌可发生代偿性肥大，可以部分抵消因半腱肌移植而导致的屈膝力量减弱[7]，故只移植半腱肌可以防止屈膝力量减弱，而也有学者的研究结果表明与半腱肌单独移植相比，同时进行半腱肌-股薄肌联合移植在屈膝力量上没有显著差异[8-9]。理论上，4股半腱肌重建（ST）由于具有更大的移植物直径和更好的生物刚度，可以提供更好的膝稳定性[1]，而其最显著的缺点是与骨隧道相比，长度可能不够[10]。
为了验证股薄肌是否在前交叉韧带重建术后屈膝力量中具有重要意义，本研究纳入2007年1月～2012年1月的30例前交叉韧带重建患者，并对其进行了随访和疗效比较，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入广州中医药大学第一附属医院（以下简称“我院”）运动损伤关节专科2007年1月～2012年1月收治的符合标准的30例患者（30膝）为受试对象，按就诊顺序将其分为两组：前15例患者为ST/G组，后15例患者为ST组。本次研究通过了我院医学伦理委员会的审核。两组患者在年龄、性别、体重、伤侧及病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。
1.2 诊断标准
①症状：有外伤史；伤后膝关节肿胀，后可消退；走路打软腿，自觉行走不稳；②体征：拉克曼征（+），前抽屉试验（+），轴移试验（+），膝关节穿刺液为血性，符合其中一项或几项；③MRI显示为前交叉韧带断裂或部分断裂；以上指标以MRI诊断为准。
1.3 纳入标准
①符合诊断标准；②两侧膝关节均无受伤病史；③同意参加本次研究，能完成随访并签署知情同意书的患者。
1.4 排除标准
①两侧膝关节曾有受伤病史；②关节软骨损伤程度超过NoyesⅡA度[11]；③半月板损伤需同时修复；④病程超过1年；⑤同时合并踝或髋关节病变；⑥不同意参加本次研究的患者。
1.5 手术方法
1.5.1 移植物获取 取胫骨结节内侧3～4 cm长斜切口，显露鹅足，寻找半腱肌4～5个的分散止点，ST组用取腱器套取半腱肌，向近端均匀滑行，同时向远端牵拉，取出半腱肌，测量其长度，ST组长度需>26 cm，ST/G组同时套取半腱肌和股薄肌，同法取出。助手清理残端肌肉，ST组半腱肌两端编织缝合，将肌腱对折两次后，于第1次对折处同样行两束编织缝合；ST/G同样在两束肌腱两端行编织缝合，取两束四股。两组采取同样的预牵张措施，15～20 N力在预牵张器上进行15 min的预牵张。
1.5.2 手术流程 胫骨导向器定位于前交叉韧带胫骨止点处，保留残端，注意导针以与胫骨平台成45°角打入导针，根据已取肌腱的直径选取比其小1 mm的空心钻钻通胫骨隧道。股骨隧道采用“经胫骨技术”（transtibial technique），但在准备胫骨隧道前就已确定了股骨隧道的进针点，以更接近解剖重建。常规骨隧道准备完毕后，测量隧道长度，选取合适长度的Endobutton钢板。ST组于第2次对折处套置Endobutton钢板，ST/G组将肌腱对折1次后套置Endobutton钢板。肌腱针将肌腱带入骨隧道，跷跷板试验后向远端牵拉肌腱，保持张力屈伸膝关节20次，后以金属钉固定胫骨端。所有患者手术均由同一医生主刀。
1.5.3 术后康复 术后石膏固定1周，术后3 d换药时逐步活动膝关节，在1周后膝关节活动度应达到屈曲90°。嘱患者麻醉过后即行股四头肌等长收缩训练，术后鼓励患者带石膏下地行走，1周后换支具保护固定，正常行走，但1年内膝关节不可行剧烈旋转运动。
1.6 评价指标
①患者术后膝关节功能评价采用国际膝关节评分委员会评分（IKDC评分表）[12]。②膝关节松弛度采用KT-1000膝关节动度计测量。③患者术后屈膝力量利用Biodex肌力训练评测系统测量[8]，随访时均行此评价。测试以坐位进行，均测试两侧屈膝力量。在进行测试之前，患者均行5 min的固定锻炼自行车热身训练。取60°/s和180°/s角速度两个角速度，分别测试其峰力矩及在膝关节屈曲60°和90°时的等速力矩。④移植肌腱的直径，以股骨隧道的大小来确定。⑤由同一名医生用量角器来测量患者术后膝关节活动度，同时进行拉克曼征（Lachman test）及轴移试验（pivot shift test）[12]检查。所有患者均以术后1年为随访终点。
1.7 统计学方法
采用统计软件SPSS 13.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验；计数资料以率表示，采用Fisher精确概率法。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术后功能评分比较
所有患者均完成随访，但ST组有5例患者由于术中取的半腱肌长度不足，而改为ST/G移植，剔除出本次研究。两组患者术后1年功能评分比较见表2，其中ST/G组移植物直径小于ST组，差异有统计学意义（P < 0.05），；在IKDC评分、拉克曼征、轴移试验及KT-1000功能方面两组间差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。
3 讨论
本次研究的结果表明，股薄肌移植并不会明显影响术后屈膝力量。本研究采用了Biodex来衡量术后屈膝力量的改变，这种客观有效的测量肌力的方法可以从数值上得到可靠的结论。另外，有学者报道了在骨-髌腱-骨和ST/G移植重建术后可以出现膝关节旋转松弛现象[13]，但目前尚无客观可靠的方法来验证膝关节旋转角度的变化，Webster等[14]利用步态分析结果来反应膝关节旋转，其有效性尚有待确定。本研究利用轴移试验来初步的进行评价，结果两组患者间并无明显差异，这也与之前文献报道的结果相一致[15]。对于其他学者报道的术后旋转松弛现象，笔者认为可能并不是移植物类型造成的，而更可能是骨隧道和固定方法不同的原因。两组患者术后患侧的屈膝力量较健侧均减弱，但两组间在60°/s和180°/s角速度下的峰力矩和各个膝关节屈曲度下的力矩均无统计学差异，这也与之前的报道一致[8-9]。由此可以证明，股薄肌移植并不会明显影响术后屈膝力量。
由此可见，在ST和ST/G的选择方面，术后的旋转松弛和屈膝力量并不是主要的考虑因素。笔者认为，移植物的编织方法、骨隧道、固定方法及术后康复方案均可以影响患者的术后功能。在相关因素中，最重要的是半腱肌的长度问题，有学者认为若要行ST，则半腱肌至少需取到28 cm[10]，而这显然是与患者身高有关，本次研究中即有5例患者由于半腱肌长度不足而更改了手术方式，而笔者的经验是若患者对运动的要求不是很高的话，半腱肌26 cm即可行ST，术后影像证实关节间隙比健侧小，但只要保证术后系统和持久的康复训练，基本不会影响生活。同时，身高的因素也可以部分说明ST组患者移植物直径较大的问题。也有学者提出了骨隧道内移植物长度的重要性[16]，但同时也有学者认为即使骨隧道内的移植物长度较短，也不会增加拔出及并发症的风险[17]，本次研究结果也支持了后者，认为骨隧道内移植物的长度可能并不是影响术后功能的主要因素。
关于移植物生物强度的问题，生物力学研究已经证明了4股半腱肌的生物刚度优于4股的半腱肌-股薄肌联合肌腱[1]。基于更好的强度，ST移植的再断裂应少于ST/G移植，但目前国内外尚无两者比较的RCT。本次研究结果显示，在膝关节稳定方面（KT-1000、拉克曼征及轴移试验），虽然ST组移植物的直径更大，但1年随访期内两组间并无显著差异，且两组间的膝关节功能也无明显差异（IKDC评分）。笔者认为，ST相比ST/G的技术要求更高，在各方面并无明显优势，且对患者身高有一定要求，故本研究并不提倡ST重建。但本研究结果仅为术后1年的初步结果，长期结果需继续观察。
综上所述，ST/G与ST重建膝前交叉韧带在术后屈膝力量及膝关节功能方面无明显差异。基于手术技术要求及患者条件所限，笔者更倾向于ST/G重建。
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（收稿日期：2013-06-28 本文编辑：李继翔）