q48例老年肾移植患者的临床分析

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【摘要】 目的 探讨60岁以上老年患者肾移植的临床特点,以及影响肾长期存活的因素。方法 回顾性分析48例≥60岁老年肾移植患者的临床资料,并以同期0.05);老年组急性排斥反应发生率为10.4%,与对照组11.1%无显著性统计学差异(P>0.05);老年组术后肺部感染、心血管疾病、肝功能异常等的发生率均高于对照组(P

【关键词】老年患者;肾移植;免疫抑制剂

Clinical analysis of renal transplantation in 48 cases with elderly patients

YANG Tie,YANG Ai-tao.Renal trunsplantation center,,the centen hospital of Yiyang,Yiyang 413000,China

【Abstract】 Objective To investigate the features of kidney transplantation in patients over 60 years old and along with infection renal perennial survive complication.Methods Retrospective analysis was held on 48 elderly patients aged over 60 years who underwent renal transplantation,and compared with 205 patients under the ags of 60 years who underwent the renal transplantation during the same time.Results The patient/graft survival rates of senile group at 1,3 years were 89.6%/87.5%、79.1%/75.0%,respectively with no significant difference from the control group(P>0.05).The rate of acute rejection response was 10.4% inelderly patients,significantly lower than in non-elderly patients(11.1%).The postoperative incidence of pulmonary infection was higher(P

【Key words】 Eld patients;Kidney transplantation;Immunosuppressant

随着肾脏移植技术的进步,接受肾移植的老年患者越来越多,肾移植受者的选择也不再受年龄本身的限制。本文就益阳市中心医院60岁以上老年肾移植患者的临床资料作回顾性分析,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2004年1月至2008年12月实施的老年肾移植临床病例(老年组)48例,男29例,女19例,年龄60~71岁,平均(65.7±5.3)岁;原发病为慢性肾小球肾炎39例,糖尿病肾病5例,高血压肾病2例,多囊肾1例,慢性肾盂肾炎1例;血液透析42例,腹膜透析(CAPD)6例,透析时间(35±13.2)月;ABO血型均相同。对照组205例,男125例,女80例,年龄20~58岁,平均(39.5±11.2)岁;慢性肾小球肾炎193例,糖尿病肾病6例,高血压肾病4例,多囊肾2例;血液透析186例,CAPD19例,透析时间(15±8.4)月;ABO血型完全相符者187例。两组所有患者补体依赖淋巴细胞毒交叉配型试验(CDC)均为1%~5%,群体反应性抗体(PRA)均为阴性。两组均为尸体供肾,肾功能正常、肝脏免疫学检查正常,灌注保存采用高渗枸橼酸腺嘌呤溶液(HC-A),热缺血时间6~11 min,冷缺血时间8~38 h。

1.2 手术方法 老年组供肾动脉与髂内动脉端端吻合41例,与髂外动脉端侧吻合7例。对照组供肾动脉与髂内动脉端端吻合187例,与髂外动脉端侧吻合18例。

1.3 免疫抑制剂的应用 术前12 h口服霉酚酸酯(MMF)l000 mg。术中术后共用甲基泼尼松龙(MP)2.5 g。第4天起改三联免疫抑制方案:FK506 1~2 mg/d或CsA 5~6 mg/(kg•d)+MMF(1.5~2.0)g/d+泼尼松80 mg/d(以后每天递减10 mg,至每天加20 mg维持)。术后1个月内FK506谷值血药浓度6~8 ng/ml,1~6个月5~7 ng/ml,1年后3~5 ng/ml;环孢素A(CsA)谷值血药浓度1个月内250~280 ng/ml,1~6个月200~250 ng/ml,1年后150~180 ng/ml。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件,定量资料采用t检验,定性资料采用χ2检验进行比较。

2 结果

2.1 急性排斥反应发生情况 老年组术后发生急性排斥反应者5例(10.4%),4例经ALG冲击抗排斥后逆转,1例经甲基泼尼松龙冲击治疗后逆转;对照组急性排斥反应23例(11.1%),18例经ALG冲击抗排斥后逆转,1例经甲基泼尼松龙冲击治疗后逆转,4例经OKT3冲击治疗后逆转。两组比较差异无显著性统计学意义(P>0.05)。

2.2 人/肾存活率 除去移植时间不足1年者,老年组1、3年人/肾存活率分别为89.6%/87.5%、79.2%/75.0%,对照组分别为92.7%/91.7%、81.0%/76.1%。两组比较差异无显著性(P>0.05)。

2.3 并发症发生情况 白细胞减少、肝功能异常、肺部感染、术后糖尿病、伤口延迟愈合、心血管疾病发生率与对照组比较,差异具有显著性统计学意义(P

2.4 术后住院时间 老年组术后住院18~41 d,平均(28.0±11.7)d,显著高于对照组的(19.8±8.7)d(P

2.5 随访 老年组随访12~36个月,38例(79.2%)存活,10例(20.8%)3年内因不同的并发症死亡。其中4例死于心血管疾病,6例死于肺部感染。

3 讨论

3.1 老年肾移植受者的选择 老年受者的肾移植术可以延长患者的寿命,改善生活质量[1]。但是老年尿毒症患者的心脑血管病、慢性肺部疾病及糖尿病比例相对较高,术前应加强受者的筛选,排除冠心病、慢性肺功能衰竭和严重的外周动脉疾病。老年肾移植受者死于心血管疾病的危险性显著升高[2],术前应做好相关的检查,特别是冠心病的筛选试验多巴酚丁胺应激超声心动图检查,有必要时行冠状动脉造影。本组受者术后有4例死于心血管疾病。对于怀疑慢性肺功能衰竭的患者应行动脉血气分析检查,存在双侧髂血管严重硬化的患者不宜行肾移植术。

3.2 正确的手术处理 手术入路过程中常规探查髂内动脉,如粥样硬化不严重,则将髂内动脉内膜粥样硬化斑块清除干净后与供肾动脉端端吻合,对于粥样硬化严重者应采用供肾动脉与髂外动脉端侧吻合。有5例供肾动脉为双支,先行双支供肾动脉拼接,再与髂内动脉端端吻合。尽管双支供肾动脉会增大手术的难度,造成冷缺血时间的延长,但Moray等[3]研究认为单支供肾动脉与双支供肾动脉患者术后的急性排斥反应及DGF发生率,无显著性统计学差异。

3.3 术后合理用药 老年患者机体免疫功能显著减退,但本研究中老年组与对照组术后急性排斥反应发生率无显著性差异,与Nunes等[1]的研究结果相符。这可能与本研究中老年组供者的年龄较对照组大,供肾更容易受到缺血再灌注损伤的缘故[4]。针对老年患者免疫特点,笔者的经验是尽量减少免疫抑制剂用量,积极监测患者的血药浓度以及肝、肾功能、血糖血脂等变化,及时调整剂量或转换药物,真正做到个体化用药。

3.3 正确处理并发症 感染和心脑血管疾患是主要的并发症,也是导致老年肾移植患者死亡的主要原因。目前国内文献报告老年肾移植术后死亡率占第1位的是肺部感染,而国外报告为急性心肌梗死和其他心脏病[5]。老年患者病程长,心脏基础差,长期高血压引起血管脆性增加,术后需大量输液,心脏负荷重,易致心衰,术中及围手术期心脑血管意外增加,死亡率升高。长期存活的患者,肾功能恢复,高血压改善,心血管情况也随之改善,但免疫抑制剂的应用会引起血脂增高、凝血障碍,肾移植受者处于高凝状态,也可增加心血管疾病的发生。因此,术中及围手术期加强监护、术后积极治疗高血压、高脂血症及糖尿病均很重要。从表1中可知,并发症中肺部感染的发生率最高,治疗困难,这与老年患者肺功能减退及免疫抑制剂的应用有关。处理肺部感染重在预防[6]:①教育患者加强自我防护,早期减少公共场所活动;②家庭内使用紫外线消毒;③术后3个月内定期行痰、咽拭子及中段尿细菌、霉菌培养;④定期查CMV(巨细胞病毒)的抗原及抗体;⑤术后2周预防性口服抗病毒药物。出现肺部感染后要积极处理:①多次行血、痰、咽拭子的细、霉菌培养及血CMV抗原、抗体检测,积极寻找病原体,必要时行纤维支气管镜取分泌物培养;②早期联合用药。肾移植患者免疫功能低下,感染多为双重和混合感染,细菌、霉菌及病毒可能同时存在,治疗时应及时给予足量、广谱抗生素,效果差时应联合应用抗病毒、抗霉菌药物;③调整免疫抑制方案。肺部感染后免疫抑制方案的调整非常重要,本组均停用MMF,环孢素维持在低量,或短期停用而单用糖皮质激素替代治疗;④营养支持治疗。肾移植术后发生肺部感染时,血浆白蛋白呈现骤降趋势,肺间质渗出明显加重,肺实变进程加速,极易引起低氧血症,因此要及时补充血浆及白蛋白。

尽管存在较高的并发症,肾脏移植仍是老年终末期肾病患者最有效的肾脏替代治疗方案,应该谨慎的选择并进行密切的关注而不是一味的对受者年龄进行限制,只有这样才能更好的提高患者以及移植物的长期存活。

参 考 文 献

[1] Nunes P,Mota M,Parada B,et al.Do elderly patients deserve a kidney gra .Transplant Proc,2005,37(5):2737-2742.

[2] 徐建华,袁小鹏,张建华,等.老年肾移植的临床特点.中国中西医结合肾病杂志,2005,6(8):480-481.

[3] Moray G ,Alevli F,Haberal M ,et al.Graft and patient outcomes among recipients of renal graft~with multiple arteries.Transplant Proc,2004,36(1):102-104.

[4] 彭龙开,姜奕,谢续标,等.老年肾脏移植的临床特点.中国老年学杂志,2007,4(27):776-777.

[5] 朱有华,鲁可权,王亚伟,等.老年患者肾移植临床分析.中华器官移植杂志,2003,24(2):111-114.

[6] 黎程,刘东,郑克立,等.老年肾移植的临床特点及治疗.现代医院,2009,9(5):47-48.