椎板切开后移悬吊术治疗腰椎管狭窄的临床意义
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文章编号：1009-5519（2007）21-3266-02 中图分类号：R6 文献标识码：B
腰椎管狭窄因骨性或纤维性增生、移位，导致1个或多个平面管腔狭窄，压迫马尾或神经根而产生的临床症状为腰椎管狭窄。我们应用椎板切开后移悬吊术，并将自限深骨刀运用到手术中，对75例腰椎管狭窄症患者施行椎板切开后移悬吊手术治疗，报道如下。
1 临床资料
1994年3月～2006年6月，实施椎管扩大术75例，其中男50例，女25例，年龄40～66岁，平均 53岁，同时有椎间盘脱出15例，椎管狭窄41例，后纵韧带骨化30例，神经根增粗水肿30例。
2 评定标准
优：恢复正常工作，劳累后有不适，休息可缓解。良：恢复正常工作，有时感腰及双下肢不适，劳累后加重，休息后缓解。可：术后症状明显改善，能坚持一般工作及日常生活。差：无效或有并发症。
3 手术方法
3.1 椎板切开、椎间盘摘除、椎板关闭术：手术前选择的病例均为中央型和多阶段椎间盘脱出有钙化者。如腰4～5椎间盘突出，在两侧关节突内，向外呈30度角切开腰4下半个椎体（椎板的下1/2），腰5上半个椎板，横行切开腰4～5棘突，取下带椎板间隙的椎板快，椎板块呈外宽内窄状；如腰4～5、腰5骶1两个间隙椎间盘脱出，即切开骶椎板的上1/2、腰5椎板、腰4椎板的下1/2，用神经剥离器分离硬脊膜，神经拉钩将其拉向一侧，显露脱出的椎间盘，5 mm宽的小骨刀，沿脱出椎间盘的边沿切开，同样的方式切开另一侧，取出整块脱出钙化的椎间盘探查椎管，如有其他病变，同时处理。修正椎板块内缘，在切开棘突的两侧各打两个孔，用粗丝线固定置放有效地负压引流器，缝合切口。
3.2 限深骨刀的应用方法：术中切开椎板时先用刃短的骨刀，如切不透椎板再用增加2 mm刃长的骨刀，直至与椎板厚度合适的骨刀为止，不可开始即用刃长的骨刀，以免损伤硬脊膜。
4 结果
两个椎板切开后移悬吊40例，即骶1椎板上部分，腰5椎板，腰4下半个椎板；3个椎板23例，即骶1椎板上部，腰4～5椎板，腰3下半个椎板；4个椎板12例，即骶1椎板上部分，腰3～5椎板，腰2下半个椎板。术后随访5年以上31例，优30例，其中两个椎板20例，3个椎板10例；良2例，均为悬吊3个椎板者。随访6个月～5年30例，悬吊3个椎板16例，优13例；悬吊4个椎板14例，优10例，良3例，可1例。
5 讨论
5.1 手术体会：（1）椎板切开：如CT检查主要为腰椎管狭窄，需要椎管扩大者。需在两侧椎板关节突内侧垂直切开椎板，根据椎板厚度，选择合适的限深椎板骨刀，上下椎板各切开一半，横行切开棘突，取下整块椎板。（2）探查处理椎管：探查椎管狭窄的主要部分，切除增生的内关节突，骨化的后纵韧带，如有椎间盘脱出一并摘除，扩大神经根管，如有神经根水肿增粗，将神经根鞘膜纵行切开。（3）后移悬吊椎板：修整椎板块断面内缘，根据椎板厚度决定向后移的程度，正常椎板厚度不超过8 mm，一般椎板断面相互重叠3～4 mm为宜。凡椎管狭窄椎板均增厚。固定切开的上下棘突，用打空器在棘突上各打两个孔，用粗丝线固定，用骨剪去除高出的棘突，在关闭伤口的同时，将椎板棘突悬吊在背阔筋膜上。两侧椎板各放一负压引流器，负压引流。（4）本术式的特点是：术野清楚，椎间盘摘除彻底，椎管内狭窄部位可彻底扩大，有效的防止术后的粘连及腰椎后柱的稳定性。由于切开的椎板原位关闭或后段悬吊，恢复了正常的解剖关系，使其继续保护脊髓，稳定脊柱，从而防止了术后广泛粘连及腰椎滑脱，椎板肌肉覆盖好，血运丰富，5周后拍片截骨线模糊，8周后拍片提示骨性愈合。此手术方式特别适合于中央性椎间盘脱出且有钙化及多间隙椎间盘脱出以及明确的腰椎管狭窄症，开窗术不能彻底摘除脱出的椎间盘或需全椎板及半侧椎板切除的病例。
5.2 存在问题：（1）椎板切除：椎板切除是椎管内病变3个经典术式之一，但最终因失去椎板后术而不稳，造成椎体滑脱、瘢痕粘连，术前症状重现或加重，甚至脱肛等并发症。椎间盘开窗摘除，虽然椎板缺损较小，术后6个月或1年，出现下肢麻木，易疲乏，CT扫描脊髓与软组织粘连，牵拉成角。（2）椎板切除后的粘连问题：近年来许多同行潜心研究，如何能防止术后粘连，但目前尚无成熟的措施。常用明胶海绵、硅胶膜、脂肪移植等方法，但经CT扫描提示，粘连现象依然存在。采用全椎板切开病变处理后椎板关闭或后移悬吊，关闭或后移悬吊的椎板8周可骨性愈合，保证了后柱的稳定性，有效的防止粘连。（3）有关疗效问题：椎板切开、椎间盘摘除、椎板关闭或椎板切开后移悬吊术是治疗腰椎间盘突出、椎管狭窄的多种方法之一，应用的临床时间不长，尚需进一步探讨。本文着重介绍全椎板切开、椎间盘摘除、椎板关闭或腰椎管狭窄、椎板切开方法与体会，说明了椎板关闭或椎管扩大后仍保持脊柱后部结构的稳定性，防止腰椎滑脱，有效地防止粘连，术中将整块椎板切开，省时省力，只要操作得当，损伤神经的可能性小，从术后的随访来看，并发症较传统的椎板切除要少得多，经CT检查，术后粘连及椎体滑脱尚未见到。
收稿日期：2007年07-23