非手术牵引床PFNA内固定术治疗股骨粗隆间骨折42例体会

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doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.21.34

摘 要 目的：探讨非手术牵引床pfna内固定术治疗股骨粗隆间骨折的效果。方法：本组患者42例，在普通可透视X线手术床下行非手术牵引床PFNA内固定术治疗。结果：平均手术时间56分钟，平均出血量80 ml。术后所有患者术口甲级愈合，愈合时间3～6个月。结论：在普通手术床下行股骨粗隆间骨折PFNA内固定术，采取蛙式位透视及时调整内固定物植入的位置，有效地克服了普通手术床复位透视的困难，最终达到了满意的手术效果。

关键词 股骨骨折 骨折内固定术 髓内内固定器 牵引床

Experience on non operation traction bed PFNA internal fixation in treatment of 42 cases with femoral intertrochanteric fracture

Chen Zhiqiang

The People's Hospital of Xinping County，Yuxi city，Yunnan 653499

Abstract Objective：To investigate the clinical effect of non operation traction bed PFNA internal fixation in treatment of femoral intertrochanteric fracture.Methods：There was total of 42 case in this group，Non operation traction bed PFNA internal fixation under the bed of ordinary X-ray operation.Results：The average operation time was 56 minutes，mean blood loss was 80 ml.After surgery，all the cases were healed with grade A.The healing time was ranged from 3 to 6 months.Conclusion：PFNA fixation in the treatment of femoral intertrochanteric fracture under the normal operation bed，using the frog perspective to adjusted the internal fixation implant position timely can effectively overcome the difficulties of ordinary operation bed reduction perspective，and reached a satisfactory effect of operation finally.

Key words Fracture of the femur；Internal fixation of fracture；Intramedullary fixation；Traction bed

股骨近端防旋髓内钉（proximal femoralnailantirotation，PFNA）内固定是治疗股骨粗隆间骨折一种较好的方法，有创伤小、手术时间短、并发症少、固定效果满意的优点[1]。笔者自2007年开始，在普通可透视X线手术床下开展此类手术42例，取得较好效果，现总结汇报如下。

资料与方法

本组患者42例，男15例，女27例，年龄26～88岁，平均65岁；按AO分型：A1型8例，A型22例，A3型12例；左侧23例，右侧19例。

治疗方法：①术前处理：所有病例术前均给予患肢持续胫骨结节牵引3～7天，每天给予甘露醇125 ml静滴脱水消肿，术前2小时给予预防性使用抗生素，伤后3～7天手术，平均5天。②手术方法：手术采用连续硬膜外麻醉或全麻，患者取仰卧位，在患者髂后上棘水平线以上用软枕垫高，垫高高度以屈髋外展外旋90°时手术床面不接触PFNA连接手柄为佳，以方便术中透视。常规消毒铺巾，助手协助下行牵引内旋患肢复位，在大转子顶点向近端做5 cm直切口，切开臀中肌，暴露大转子，于大转子顶点偏外侧小尖锥开口，近端扩髓器扩近端髓腔，然后插入导针至骨折远端，助手稍内收髋关节，术者将主钉插入近端，然后助手一人压住患者双侧髂前上棘，另一人牵引并外展内旋患肢，术者将主钉沿导针插入远端髓腔内，通过C臂透视调整主钉插入深度，以螺旋刀片位置位于股骨颈中下半部分为宜。然后让助手维持牵引外展内旋位，术者连接侧方瞄准器，在近端瞄准器导向下钻入近端螺旋刀片定位克氏针，定位克氏针钻入深度需至少距离关节面5 mm。对于骨质疏松较重的患者，深度可达关节面。然后C臂常规透视患髋正位，屈曲患髋外展外旋90°后透视患髋蛙式位（轴位片），以确定定位针位置在正侧位片上的位置，正位上定位针应位于股骨颈中下部分，蛙式位上应位于股骨颈中间部分，然后测深扩孔，助手维持牵引外展内旋位，术者选择合适规格的螺旋刀片打入，透视满意后加压旋紧螺旋刀片，然后通过远端瞄准器置入远端锁定螺钉，最后旋入尾帽螺钉加压锁定螺旋刀片，透视复位固定满意后冲洗缝合术口。③术后处理：术后常规24小时内给予预防性使用抗生素，1周内每天1次皮下注射低分子肝素防止栓塞，术后第1天开始在床上不负重屈膝屈髋功能锻炼，1周后可持拐下地活动，术后3个月内每月复查X片，根据骨痂生长情况决定患者部分负重，待骨折愈合后完全负重。

结 果

本组患者42例，平均手术时间56分钟，平均出血量80 ml。术后所有病例术口甲级愈合，术后所有患者骨折均获愈合，愈合时间3～6个月，中位数4月，随访时间6～18个月，中位数12个月，根据Haris髋关节功能评分标准[2]，本组优32例，良9例，差1例，1例发生髋内翻，结果满意。

讨 论

PFNA作为髓内固定系统，是在股骨近端髓内钉的基础上改良而来，既秉持了AO坚强内固定的理念，又符合生物固定和微创外科要求[3]，是国际内固定研究学会推出的股骨近端髓内固定系统。螺旋刀片末端宽大，能尽可能地压缩骨质，具有很好的抓持力和更强的抗拔出、抗旋转及防塌陷能力，有利于骨折愈合和术后早期功能锻炼[4]，用于治疗股骨粗隆间骨折创伤小，手术时间短，并发症少，是治疗此类骨折的较为理想的方法。但传统PFNA内固定术对设备有一定要求，需要在骨科手术牵引床下实施手术，我们通过有效的闭合复位技术，在普通可透视手术床上开展此项手术，取得了满意的结果。

使用普通可透视手术床行股骨粗隆间骨折PFNA内固定术，有以下几个关键技术节点：一是术中透视侧位片的问题。由于普通手术床的局限，术中对侧位片的透视不能通过C臂的调整来达到，笔者采取调整患者至蛙式位（轴位）透视的方法，准确地调整近端定位针至合适的位置。术前采取在患髋后上方垫高的方法，防止PFNA连接手柄接触手术床面而导致屈髋外展外旋不能达到合适位置，出现透视结果偏差，同时在行蛙式位前，先钻入定位克氏针至足够深度，一方面起到定位针的作用，另一方面可起到临时固定骨折端的作用，防止在透视时造成骨折端的移位。二是术中复位困难的问题，由于插入主钉时患者及手术床面的阻挡，往往需要内收髋关节，此时容易造成骨折移位，在主钉插入近端以后，让助手通过牵引内旋患肢，保持复位状态，然后术者将主钉插入远端，钻入近端定位克氏针临时固定，透视满意后在打入螺旋刀片时助手仍需维持牵引内旋位直至螺旋刀片完全打入，保持骨折复位，最大程度地避免了骨折端的再移位。

综上所述，在普通手术床下行股骨粗隆间骨折PFNA内固定术，通过术者和助手的有效配合维持复位，采取蛙式位透视及时调整内固定物植入的位置，有效地克服了普通手术床复位透视的困难，最终达到了满意的手术效果。

参考文献

[1] 薛云峰.股骨近端抗旋髓内钉内固定治疗老年不稳定性股骨转子间骨折[J].中医正骨，2013，25（7）：41-42.

[2] 刘云鹏，刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准[M].北京：清华大学出版社，2002.

[3] 王亦璁.骨与关节损伤[M].北京：人民卫生出版社，207：587.

[4] 王伟良，刘敏，杨国敬，等.经皮微创加压钢板固定治疗股骨转子间骨折的临研究[J].中医正骨，2012，24（1）：21-23.