后腹腔镜手术治疗65例肾囊肿

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[摘要] 目的：探讨后腹腔镜肾囊肿去顶术的方法及疗效。方法：65例采用全身麻醉，健侧卧位，经后腹腔途径建立后腹腔操作空间，在腹腔镜监视下，寻找肾囊肿，充分暴露囊肿边缘，肾囊肿中央戳孔，吸除囊液，提起囊壁距肾实质0.5 cm切除，常规留置引流管后结束手术，1～2 d拔除引流管。结果：65例手术均获成功；手术时间40～120 min，平均60 min；术中出血10～30 ml，平均20 ml；术后1、2 d下床活动；无术后大出血、漏尿等并发症发生；术后随访3～18个月，B超或CT复查未见囊肿复发。结论：后腹腔镜肾囊肿去顶术疗效明确，具有损伤小、术后恢复快、痛苦小和住院时间短等优点，是一种安全、有效的方法，可作为治疗肾囊肿的首选。

[关键词] 后腹膜；腹腔镜；肾囊肿；去顶术

[中图分类号]R699.2 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）08（a）-179-02

Retroperitoneoscopic surgery for 65 patients with renal cyst

YAN Bing,FU Jie-xin,LIU Yong-gang,LI Yu-ying,HUANG Hen-qing

(Department of Urogy, The First Hospital of Nanning, Nanning 530022, China)

[Abstract] Objective：To explore the techniques and efficacy of retroperitoneoscopic unroofing of renal cyst.Methods：A total of 65 patients were performed general anaesthesia，in position on uninjured side，established the operational space through retroperitoneal. Looking for the renal cyst under the monitoring of laparoscope, cysts edge were fully exposed, stabbed a hole in the center of the cyst and siphoned out the cyst fluid.All cysts were unroofed 0.5 cm far from renal parenchyma, ended the operation after putting the drainage-tube routinely,and it was pulled out after 1～2 postoperative days.Results：The operation were successfully accomplished in all patients. The operation time was 40～120 (60) min. The intraoperative bleeding was 10～30(20) ml, the patients got out of bed after 1～2 days postoperatively. No major haemorrhage, leakage of urine happened postoperatively. Follow up time was 3～18 months. No recurrence was found under B-supersonic or CT.Conclusion：Retropertoneal laparoscopic unroofing is a safe and effective procedure for renal cyst.

[Key words] Posterior peritoneum;Laparoscopy;Renal cyst;Unroofing

肾囊肿是成人较常见的良性疾病，多在肾表面生长，直径达4 cm时往往引起症状[1]，主要临床表现是患侧腰胀痛等。过去主要采用穿刺抽吸注入硬化剂或开放肾囊肿去顶术治疗。我院2003年4月～2007年10月采用后腹腔镜肾囊肿去顶术治疗65例，效果满意。现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

本组65例。男34例，女31例；年龄23～84岁，平均48.8岁。囊肿位于左肾29例，右肾36例。囊肿直径4.0～9.0 cm，平均6.3 cm。本组病例选择标准：患侧腰部胀痛，囊肿直径≥4 cm。术前B超、IVU、肾脏CT等检查，确定囊肿大小、位置和数量。

1.2手术方法

全身麻醉，健侧卧位，经后腹腔途径手术。本组病例采用两种方法建立后腹腔操作空间：一种是采用腋中线骼嵴上1～2 cm处做1.5～2.0 cm小切口，用血管钳钝性分开腰背筋膜，食指探入腹膜后间隙推开腹膜，腹膜后放入扩张水囊，扩张腹膜后间隙, 经此切口插入10 mm Trocar，置入腹腔镜，在内镜监视下，分别取腋后线十二肋下1 cm处和腋前线肋缘下插入5 mm Trocar，放入操作器械， 辨认识别腰大肌、腹膜外脂肪、腹膜和肾周筋膜。腰大肌和肾周筋膜间分离,剪开肾周筋膜背侧，分离囊肿所在肾极，寻找肾囊肿。充分暴露囊肿边缘，肾囊肿中央戳孔,吸除囊液,提起囊壁距肾实质0.5 cm切除，残留囊壁适当电凝,囊底不做处理，经套管取出切除囊壁，检查无活动性出血，留置引流管，常规缝合切口后结束手术。1～2 d拔除引流管 。术后标本送病检；另一种是采用腋中线骼嵴上作小切口，食指探入腹膜后间隙推开腹膜，经此切口插入Trocar，置入腹腔镜，在内镜监视下，用内镜作分离器械，尽量分离、扩张腹膜后间隙，分别取腋后线十二肋下1 cm处和腋前线肋缘下插入5 mm Trocar，放入操作器械行手术。

2结果

65例手术均获成功。手术时间40～120 min，平均60 min；术中出血10～30 ml，平均20 ml；21例术后当晚应用止痛剂，余44例未使用；术中放置引流管，术后1～2 d引流量

3讨论

3.1手术适应证及方式选择

肾囊肿是泌尿外科常见疾病，近年来随着超声、CT和MRI等影像技术的进步和人们健康意识的增强，其发现率明显增加，小的肾囊肿如无症状一般不需处理。囊肿直径大于4 cm，压迫肾组织，可造成肾功能损害, 并可引起腰痛等症状，应给予积极治疗。对部分囊肿不大，但症状明显，尤其合并疼痛、血尿、感染、肾盏或肾盂受压、高血压、尿路梗阻及疑有恶变时必须治疗[1]。B超引导下经皮肾囊肿穿刺硬化剂治疗是肾囊肿的微创治疗方法，创伤小，但治疗效果不太可靠，术后易复发，治疗过程中有受囊肿位置限制，发生出血、硬化剂外溢、穿刺过深、硬化剂注入集合系统、损伤腹内脏器、气胸、剧烈疼痛等合并症，且对巨大的囊肿治疗效果不理想[2]，复发率较高（约30%）。而传统的开放肾囊肿去顶手术治疗效果可靠，但有手术损伤较大、痛苦大、术后恢复时间长、手术切口瘢痕大、影响美观等缺点。20世纪90年代初国外开始应用腹腔镜手术治疗肾囊肿，近10年来在国内临床中得到了广泛的应用，具有与开放手术相同的治疗效果，而具有手术损伤小、术后恢复快、患者痛苦小、恢复快和住院时间短等优点，充分证明了腹腔镜的微创优势，已成为治疗肾囊肿的首选方法，被公认为肾囊肿手术治疗金标准[3]。腹腔镜肾囊肿去顶术有经腹腔和后腹腔途径。经腹膜后手术入路直接，暴露简便，泌尿外科医生解剖关系熟悉[4]，不干扰腹腔内脏器，无污染腹腔的危险，减少了胃肠道反应及术后腹腔感染粘连的机会，而且经腹膜后途径对呼吸、循环影响相对较小，手术可在连续硬膜外麻醉下完成，但后腹腔操作空间小，解剖标志不够清楚，操作较困难等[5]。随着对后腹腔解剖的认识，技术的不断发展、完善，建立后腹腔操作空间经验的成熟,经后腹腔途径手术逐渐显露出优点，其在泌尿外科将被广泛应用。本组病例全部采用经腹膜后途径行肾囊肿去顶术，取得了良好疗效。

3.2 腹膜后腹腔镜手术的禁忌证[6]

①凝血功能障碍者；②严重心、肺疾患者；③有急性腹膜炎症状者；④肾囊肿存在感染者；⑤肾囊肿局部粘连较重；⑥若能建立好操作空间、技术过关、解剖清晰,肾盂旁囊肿、体形肥胖、巨大肾囊肿者等完全可以经后腹腔镜完成手术，这些是相对禁忌证。

3.3 腹膜后腹腔镜肾囊肿手术体会

后腹腔镜肾囊肿去顶减压术对术者的技术要求高，在开展手术初期应选用肾下极和肾背外侧较大的囊肿进行手术，待积累一定经验后，再选用肾腹侧和肾门周围的囊肿进行手术，本组手术取得了良好疗效，未出现严重并发症。经腹膜后腹腔镜手术应注意以下几点：①术前明确囊肿位置、大小、数量及与周围血管、肾集合系统关系，术前进行影像学检查非常重要，避免多发囊肿的遗漏；②术中先在髂棘上作切口，钝性分离腹膜后间隙，经切口插入Trocar，置入腹腔镜， 在内镜监视引导下在腋前线和腋后线置入Trocar，可避免Trocar穿入腹腔和插入腰大肌引起大出血。对下极囊肿较大的，为避免水囊扩张压迫囊肿引起破裂，亦可直接用手指分离出腹膜后间隙，直至囊肿表面，然后以囊肿为解剖标志进行手术，这样不但可避免囊肿的破裂，而且缩短了手术时间；③术中靠腰大肌纵行切开肾周筋膜，可避免损伤腹膜，尤其是在靠近肾上极的部位。辨认腰大肌后，在腰大肌腹侧脂肪组织中分离，就可顺利找到肾脏，寻找囊肿；④游离肾囊肿时操作要轻柔，以免囊肿破裂影响手术分离，同时避免损伤周围正常组织及血管，囊壁切除必须距肾实质0.5 cm，以免造成难以控制的肾实质出血，亦可使囊腔完全敞开，达到充分减压引流目的。肾盂周围囊肿或巨大肾囊肿，术中应常规放置引流管，以免术后发生漏尿；⑤对上下极囊肿残留囊壁，可进行电灼，以破坏其分泌功能。对靠近肾盂部分的囊壁，不能盲目电灼，以免将肾盂灼烧,引起漏尿。残留囊壁边缘电灼止血不够严密，术后可能出现肾周血肿等并发症，但一般保守治疗均可治愈；⑥处理靠近肾盂的囊肿要注意鉴别，防止误伤肾盂，术中挤压肾盂，肾盂会变空虚，囊肿则无变化。其次，穿刺囊肿向内注水时，囊肿明显膨胀；⑦遇有解剖视野不清、变异、大出血，应及时中转行开放手术[7]；⑧开展手术初期手术操作时间较长，这与手术的熟练程度密切相关，随着术者经验的积累，技术水平的提高，手术时间将逐渐缩短，本组初期手术时间150 min，近期手术时间60 min左右。总之，腹腔镜技术已几乎涵盖泌尿外科的各种手术，积极开展腹腔镜肾囊肿去顶术，有助于熟练掌握腹腔镜技术，为以后开展难度更大的腹腔镜手术打下良好的基础。

[参考文献]

[1]Kellogg JP,Ioannis VA,Koon HR,et al. Complications of abdominal urologic laparoscopy: longitudinal five-year analysis[J].Urol,2004,63:27-32.

[2]王国民,司捷日文,孙立安.单纯性肾囊肿两种去顶术式对比研究[J].中华泌尿外科杂志,2002,7:395-397.

[3]郑勇,干尧鳘,严景元,等. 后腹腔镜手术治疗26例肾囊肿[J].中国内镜杂志,2007,13(4):418-420.

[4]张青汉,叶绪龙,董能本,等.腹腔镜在泌尿外科的应用[J].中国内镜杂志,2004,10(1):86-87.

[5]郑勇,刘利权,杨猛,等.后腹腔镜肾脏手术22例报告[J].中国微创外科杂志,2006,2:148-149.

[6]郭应禄.泌尿外科内镜诊断治疗学[M].北京:北京大学医学出版社,2004.222-224.

[7]吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南:山东科学出版社,2005.1715-1718.

（收稿日期：2008-03-10）